Применение современных витаминно-минеральных комплексов при физиологически протекающей беременности

Эта статья посвящена вопросам особенностей питания и нутритивной поддержки матери и плода при физиологически протекающей беременности и необходимости приема витаминно-минеральных комплексов.

Введение
Беременность представляет собой особое состояние с точки зрения питания, поскольку потребление микронутриентов во время беременности влияет на рост и развитие органов плода и здоровье матери. Диета или ограничение питания во время беременности может привести к многочисленным дефицитам микроэлементов, что может ухудшить функции плаценты, и играет большую роль в выкидышах, задержке внутриутробного развития, преждевременных родах и преэклампсии. Выявление факторов риска, включая режим питания и сопутствующие заболевания, имеет первостепенное значение для оптимального ведения беременности. Дородовой уход должен быть индивидуальным, с учетом этнической принадлежности, культуры, образования, уровня информированности о беременности, диетических и физических привычек. Клиницисты должны составить план соответствующих добавок для корректировки потребностей и определения адекватного потребления кальция, йода, витамина D, фолиевой кислоты, железа и других микроэлементов.
В этой статье рассматриваются риски, связанные с дефицитом питательных веществ у беременных, и представлен обзор по введению пищевых добавок во время беременности с упором на пероральные формы лекарств.

Беременность с точки зрения питания
Существует множество мифов и неоднозначных сообщений о беременности, особенно касающихся диеты и пищевых добавок. Это происходит из-за культурных различий (внутри и между странами) и внутри общества из-за социально-экономических и образовательных аспектов [1]. Хотя большинство женщин обращаются к медицинским источникам, чтобы узнать, чего ожидать во время беременности, даже образованные женщины могут оказаться под влиянием предубеждений. Исследование, проведенное среди беременных женщин в столичном районе Нью-Йорка, показало, что женщины сильно подвержены слухам в социальных кругах и в средствах массовой информации [2]. Этот феномен называют «мифологией беременности» – фрагментарные, противоречивые и неуловимые формы знания. Существуют также исторические мифы, касающиеся приема отдельных пищевых компонентов. Например, в 1990-е годы Датский национальный совет здравоохранения выступил за увеличение потребления железа во время беременности, за изменение диеты, порекомендовав более высокое потребление, например, печени, шпината и петрушки [3]. Однако беременные женщины, похоже, не меняют своих диетических привычек, и последующие исследования выявили потребность в пероральных добавках во время беременности. Хотя многие мифы о диетических привычках во время беременности носят культурный или традиционный характер, некоторые (например, беременная женщина должна «есть за двоих») могут представлять опасность для беременных. Между 2010 и 2012 гг. почти 30 % всех прямых и косвенных смертей, связанных с беременностью, в Великобритании приходятся на женщин с индексом массы тела (ИМТ) выше 30 [4]. Множество распространенных осложнений и неблагоприятных исходов на всех сроках беременности и в послеродовой период связаны с материнским ожирением. К ним относятся материнская заболеваемость (выкидыш, легочная эмболия, венозная тромбоэмболия, гестационный сахарный диабет, дисфункциональные роды, послеродовые кровотечения, раневые инфекции, дефицит железа и анемия), а также заболеваемость плода (врожденные аномалии, проблемы с плацентой, недоношенность, большие для гестационного возраста дети и мертворождение) и проблемы послеродового периода (здоровье новорожденных, более низкий уровень грудного вскармливания и ожирение среди потомства) [5]. Эти перинатальные риски можно свести к минимуму путем выявления женщин из группы риска и оказания специальной и индивидуальной дородовой помощи. Тем не менее, несмотря на наличие конкретных рекомендаций по увеличению веса во время беременности, от 30 до 60 % беременных женщин не получают рекомендаций по увеличению веса. Вегетарианство становится все более распространенным диетическим выбором для многих женщин детородного возраста. Хотя последствия вегетарианской диеты во время беременности и потенциальное влияние на исходы для матери и плода остаются неясными, важно, чтобы гинекологи и акушеры рассматривали этот аспект во время беременности [6]. В недавнем систематическом обзоре были оценены 22 исследования вегетарианских (веганских) диет во время беременности [7]. Хотя ни одно из исследований не сообщало об увеличении числа тяжелых неблагоприятных исходов, девять гетерогенных исследований микроэлементов и витаминов показали, что женщины-веганы-вегетарианцы могут подвергаться риску дефицита витамина B12 и железа. Железо, фолиевая кислота, витамин D и, в меньшей степени, кальций и йод являются наиболее распространенными недостатками в рационе, которые имеют наибольшее клиническое значение у беременных [8].
С точки зрения питания беременность – это проблема, потому что материнский организм должен справляться с потребностями питательных веществ плаценты и плода. Питательные вещества, необходимые для плода, проходят отдельный метаболизм в организме матери, плаценте и у плода. Потребление микронутриентов в пренатальном периоде, периоде беременности влияют на развитие эмбриона, органов плода и, следовательно, могут иметь потенциальные последствия с точки зрения тератогенности. Питание во время беременности может влиять на функцию плаценты и на фертильность, частоту выкидышей, задержку внутриутробного развития, преждевременные роды и преэклампсию. Особенность питания в послеродовом периоде может повлиять на здоровье матери и ухудшить питание новорожденных. Как следствие, дефицит во время беременности и в период кормления грудью может иметь долгосрочные последствия как для матери (например, остеопороз), так и на здоровье новорожденного [9]. Беременность требует лишь умеренного увеличения потребления энергии по сравнению с потребностями до беременности (примерно на 100 и 300 ккал/сут больше в I и II/III триместрах соответственно), с повышенной потребностью при грудном вскармливании 450 ккал/сут. Однако очень важным вопросом является то, что рекомендуемое потребление некоторых питательных веществ значительно превышает рекомендуемое потребление энергии. Помимо сложности самой беременности, необходимо учитывать географические и социально-демографические различия [10]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает, что Дефицит витамина А, йода, витамина D и кальция у беременных чаще встречается у женщин с низким, нежели у женщин в странах с высоким уровнем доходов, тогда как дефицит железа и фолиевой кислоты во время беременности распространен во всем мире [11].

Микроэлементы
Фолиевая кислота. На основании средних уровней фолиевой кислоты, представленных в систематическом обзоре 62 исследований с участием беременных женщин в развитых странах, потребление фолиевой кислоты во всех регионах было на 13 -63 % ниже рекомендаций в беременность. Исследование плазмы здоровых беременных женщин и клеточного фолата продемонстрировало постепенное, значительное снижение с 18 недель беременности до 8 недель после родов и одновременно наблюдалось постепенное значительное увеличение гомоцистеина в плазме [12]. Распространенность очень низкого плазменного уровня фолиевой кислоты в эритроцитах увеличилась с 0,6 % во время беременности до 18 % через 8 недель после родов [13]. Помимо хорошо документально подтвержденной связи между добавлением фолиевой кислоты и профилактикой дефектов нервной трубки, периконцептивное употребление фолиевой кислоты связано с эпигенетическими изменениями инсулиноподобного фактора роста 2 у ребенка, которые могут повлиять на внутриутробное программирование роста и развития с последствиями для здоровья на протяжении всей жизни. Дополнительный прием фолиевой кислоты был также связан с более высоким уровнем живорождения после оказания помощи в виде репродуктивных технологий и снижением риска самопроизвольного аборта и врожденной патологии сердца [14].
Добавки витамина А. Европейское управление по безопасности пищевых продуктов рекомендовало диетические добавки для приема витамина А во время беременности и лактации, содержащие 700 мг эквивалента ретинола в сутки и 1300 мг ретинола в сутки соответственно [15]. ВОЗ не рекомендует прием витамина А во время беременности как часть обычного дородового ведения для предотвращения материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Однако в районах с серьезными проблемами общественного здравоохранения при дефиците витамина А настоятельно рекомендуется принимать добавки витамина А во время беременности для профилактики гемеролопии (куриной слепоты) [16].
Дефицит йода у матери во время беременности может отрицательно влиять на когнитивные функции потомства. Хотя рекомендуемая средняя концентрация йода в моче у беременных составляет 150 мг/л, есть сообщения о вариациях в разных странах мира, причем во многих исследованиях сообщается о медиане значения 150 мг/л. Диетические источники йода включают йодированную поваренную соль, молоко и минеральную воду [17]. В руководстве ВОЗ/ЮНИСЕФ признается важность доступа к йодированной поваренной соли как одним из лучших и наименее дорогих способов коррекции недостаточности йода [18].
Добавки витамина D. Витамин D поддерживает здоровье костей матери и плода, а высокий статус витамина D во время беременности может улучшить минерализацию костей у потомства. Витамин D также способствует иммунологической адаптации матери, необходимой для поддержания нормального протекания беременности и снижает вероятность развития преэклампсии. Действительно, повышенный уровень витамина D связан с долгосрочной защитой против иммунологических заболеваний (например, аллергии, диабета 1 типа и астмы) [19].
Добавки кальция. В группах населения с низким уровнем потребления кальция ВОЗ рекомендует всем беременным женщинам, особенно беременным с высоким риском гестационной гипертензии, получать 1,5-2,0 г элементарного кальция в день, разделенных на три приема и предпочтительно принимать во время еды, с 20 недели гестации и до конца беременности [20].
Добавки железа. По сравнению с уровнями до беременности, во время беременности потребности в железе удваиваются. Недостаточные запасы железа приводят к ЖДА (определяется как уровень гемоглобина 110 г/л (1-й и 3-й триместры) или 105 г/л (2-й триместр). Примерно у 45 миллионов беременных женщин во всем мире (и 2,5 миллиона женщин в Европе) есть ЖДА. Более того, женщины не вносят существенных изменений в свои привычки питания, когда становятся беременными, и более высокое потребление пищи с высокой биодоступностью железа будет означать фундаментальные изменения в схемы питания, которые нереальны для беременных [21]. Для общей профилактики анемии Международная консультативная группа по пищевой анемии рекомендует, чтобы в районах с распространенностью анемии во время беременности (например, в большинстве промышленно развитых стран) следует назначать пероральное двухвалентное железо 60 мг в сутки во время беременности [22]. В регионах с более высокой распространенностью анемии также ежедневный прием (60 мг железа) следует назначать на протяжении всей беременности и продолжать в течение 3 месяцев после родов. В зависимости от анемии и степени ее тяжести, международные руководства рекомендуют элементарное двухвалентное железо 100-200 мг в день или по 60 мг два раза в день в качестве первой линии лечения ЖДА. Действительно, миф о диете с высоким содержанием железа для предотвращения и лечения ЖДА неверен, поскольку высокие физиологические потребности в железе во время беременности трудно удовлетворить большинством диет. Таким образом, беременные женщины должны регулярно получать добавки железа, желательно с учетом их статуса по железу (необходим контроль ферритина сыворотки) [23].

Коррекция недостаточности микроэлементов
Исходя из вышесказанного, становится понятно, насколько важно правильное и сбалансированное питание женщин не только во время беременности, но и в рамках предгравидарной подготовки и в период лактации и кормления грудью [24]. Пища должна отличаться качеством и полноценным составом микронутриентов. Однако в современных реалиях развития общества, его гетерогенности по уровню социально-экономического развития получить необходимый объем витаминов в сутки при правильно составленном рационе питания, при соблюдении баланса между потребляемой и затрачиваемой энергией практически невозможно. В любом случае будет перекос чаши весов либо в сторону переедания и сдвига ИМТ, либо в сторону поддержания оптимального веса, но недополучать столь важные и необходимые организму в период беременности микроэлементы [25].
В такой ситуации на помощь специалистам приходят современные и безопасные специальные поливитаминно-мультиминеральные комплексы, которые не только идеально сбалансированы по своему составу и учитывают потребности матери и ребенка в каждом из триместров беременности, но еще и очень удобны в приеме. Примером одного из таких витаминных комплексов является Витрум Пренатал Плюс. Биологически активная добавка к пище – дополнительный источник витаминов и минералов, состоящий из 12 витаминов + бета-каротина и 8 минералов, а также дополнительно содержит кальций и магний. Производится в США с соблюдением правильности всех технологий и имеет доказанную безопасность. Фармакологическое действие определяется свойствами комплекса витаминов и минералов, входящих в состав препарата среди которых: кальция карбонат, витамин С (аскорбиновая кислота), железа фумарат, витамин Е (dl-альфа токоферола ацетат), кальция-Dпантотенат, бета-каротин, витамин А (ретинол ацетат), фолиевая кислота, витамин D3 (холекальциферол), витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид), витамин В1 (тиамина нитрат), витамин В2 (рибофлавин), D-биотин, хлорид хрома, оксид меди, калия йодид, натрия селенат, витамин В12 (цианокобаламин).

Весь этот состав удовлетворяет суточную потребность в витаминах и минералах беременной женщины во всех триместрах беременности и в период кормления грудью. Удобен в применении – 1 раз в день. Показаниями к назначению этого комплекса является восполнение недостатка витаминов и минералов во время беременности, снижение риска развития гиповитаминозов и недостатка минеральных веществ в послеродовой период и в период кормления; снижение риска развития железодефицитной анемии у беременных и дефицита йода в организме матери и плода. Среди противопоказаний стоит отметить индивидуальную непереносимость компонентов продукта.

Заключение
Пищевые привычки представляют собой важные факторы риска возникновения потенциально опасных пищевых дефицитов (например, железа, фолиевой кислоты, йода, кальция и витамина D) у беременных. Вопросы диетического анамнеза, менструального цикла и измерение ИМТ должны рассматриваться как неотъемлемая часть предгравидарного консультирования и во время всех визитов в женскую консультацию. Особое внимание необходимо уделять беременным женщинам, подверженным высокому риску развития дефицитов. Изменения в рационе могут быть достаточными для удовлетворения потребностей в йоде и витамине D. Однако добавление железа и фолиевой кислоты является медицинской проблемой, и должны быть назначены полноценные витаминно-минеральные комплексы. Фолиевую кислоту следует давать до зачатия и в течение 1-го триместра беременности, чтобы предупредить патологию закладки нервной трубки. Во 2-м и 3-м триместрах необходимо принимать добавки фолиевой кислоты, чтобы компенсировать недостаточное потребление фолиевой кислоты с пищей. Прием добавок железа должен быть адаптирован в соответствии с уровнем ферритина сыворотки крови для профилактики или лечения ЖДА. Врачи, оказывающие помощь беременным женщинам, должны помнить о поливитаминно-мультиминеральных комплексах, признавая, что не все добавки одинаковы, особенно в отношении микроэлементов и восполнения необходимой суточной дозы, и одним из лучших препаратов данной группы, представленных на рынке, является Витрум Пренатал Плюс.