ЖҮКТІЛІГІ ФИЗИОЛОГИЯЛЫҚ ТҮРДЕ ӨТІП ЖАТҚАН ЕМДЕЛУШІЛЕРДЕ АНЕМИЯНЫҢ АЛДЫН АЛУ: УКРАИНАДАҒЫ КӨПОРТАЛЫҚТЫ ЗЕРТТЕУ

Е.Н. БОРИС 1, 2, 4, Л.Н. ОНИЩИК 1,2, 3

1П.Л. Шупик атындағы ДБҰМА акушерия, гинекология және репродуктология кафедрасы,

2 П.Л. Шупик атындағы ДБҰМА Украина репродуктология мемлекеттік университеті,

3Репродуктивті және перинаталдық медицинаның Киев қалалық орталығы,

4 П.Л. Шупик атындағы ДБҰМА акушерия, гинекология және репродуктология кафедрасының дәлелдік медицина орталығы

Түйіндеме. Осы мақалада жүктілігі физиологиялық түрде өтіп жатқан емделушілерде анемияның   пайда болуының алдын алу мақсатында Витрум® Пренатал Форте (темір фумаратының құрамы 60 мг) препаратын пайдалану жөнінде Украинада 2013-2015жж. ішінде жүргізілген зерттеу нәтижелері келтірілген.

Негізгі сөздер: анемия, жүктілік, дәрумен-минералдық кешен.

Жүктіліктің аса жиі асқынуларының бірі анемия болып табылады.

Анемия қанда гемоглобин деңгейінің төмендеуімен, эритроциттер (қызыл қан түйіршіктері) санының азаюымен, олардың патологиялық түрлерінің туындауымен, сондай-ақ, дәрумендік баланстың өзгеруімен, ағзада микроэлементтер мен ферменттер санының төмендеуімен сипатталады. Жүкті әйелде анемияның басты белгісі гемоглобин деңгейінің кемінде 110 г/л төмендеуі болып табылады [4,15].

Жүкті әйелдердегі анемия 90% жағдайда темірпатшылықты болып табылады. Теміртапшылықты анемия (ТТА) түрлі елдерде жүкті әйелдердің 21–80%-нда кездеседі (ДДҰ мәліметтері бойынша). Теміртапшылықты анемияның пайда болуы емделушілердің өмір сапасының бұзылуына әкеп соғады, олардың жұмысқа қабілеттілігін төмендетеді, көптеген мүшелер мен жүйелер тарапынан функционалдық бұзылуларды тудырады. Жүкті әйелде темір тапшылығы кезінде босану кезінде асқынулар тәуекелі артады, ал уақытылы және барабар терапия болмаған кезде нәрестеде де темір тапшылығы туындауы мүмкін [8,9].

Жиі түрде темірдің жасырын тапшылығы анықталады. J. Kilbonde et al. (2000), Н.М. Подзолкова мен қосалқы авторлардың мәліметтеріне сәйкес (2003) жүктіліктің соңындағы темір тапшылығы жүкті әйелдердің барлығында дерлік орын алды, тек кейбіреуінде ол жасырын түрде байқалуы мүмкін. ТТА жүктілік, босану мен босанудан кейінгі кезең ағымын, нәресте мен сәби жағдайын ауырлатады [1, 16].

Жүктілік кезінде темірге қажеттілік күрт артады (қалай болғанда да 35–40%-ға), оның тапшылығы тек анемияның ғана емес, сондай-ақ, құрамында темір бар нәруыздар белсенділігінің (С цитохромы, цитохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, ксантиноксидаза), миоглобин деңгейінің, майлардың асқынтотығу белсенділігінің төмендеу себебі болуы мүмкін. Темірдің жеткіліксіздігі гипоксияға, алмасу үдерістерінің және ағза резистенттілігінің төмендеуіне әкеп соғады. Жұмысқа қабілеттілік, өміршеңдік тонус, жұқпаға, күйзелісті әсерлерге төзімділік нашарлайды [5, 6].

Жүктілік кезіндегі анемия оның қолайсыз нәтижелерімен байланыстырылады [3]. ТТА кезінде жүктілік асқынуларына мыналар жатады: бала жолдасының жеткіліксіздігі (18– 24%) және онымен байланысты созылмалы гипоксия, нәрестенің жатырішілік даму кідірісінің синдромы, көтере алмау және мерзімінен бұрын босану қаупі (11–42%), басым түрде ісікті-протеинурисстік түрдегі гестоз (40–50%) (С.Н. Вахрамеева және қосалқы авторлар, 1996, В.А. Бурлев және қосалқы авторлар, 2002, Ж.А. Сопоева және қосалқы авторлар, 2002). Босанушы әйелдерде анемияның болуы жатырдың жиырылғыш белсенділігінің бұзылуымен (10–15%), қағанақ суының уақытылы емес төгілуімен (8–10%), төмен қысымды қан ағумен (7–8%) ілеседі. ТТА кезінде босанушы әйелдерде іріңдік-қабынулық асқынулар (эндометрит – 12%, мастит – 2%), гипогалактия (38%-ға дейін) қаупі бірнеше мәрте артады (Л.М. Казакова, 1993). Анемиясы бар жүкті әйелдерде нәрестенің даму кідірісінің синдромы дәне созылмалы гипоксия анемиясы жоқ әйелдермен салыстырғанда, 1,5 есе жиі, босану қызметінің әлсіздігі және босанудан кейінгі қан кетулер 2 есе жиі  анықталады. Босанудан кейінгі жұқпа 2,5 есе жиі туындайды [19,21].

Темір (Fe) – эритропоэзге қатысады; оттегінің тіндерге тасымалдануын қамтамасыз ететін, гемоглобиннің маңызды құрамдас бөлігі болып табылады. ТТА-ң жасырын нысаны кезінде әйелдердің 59%-нда тоқтату және гестоз қаупі түрінде жүктіліктің қолайсыз ағымы байқалды. Темір тапшылығы және оны антенаталді кезеңде жеткіліксіз түрде сақтауға беру жаңадан туған нәрестелерде ТТА дамуына көмектеседі. Анемиясы бар әйелдерде лактация ұзақтығы орташа есеппен 3,5 ай, дені сау жүкті әйелдерде 6,8 ай. ДДҰ ұсынымдарына сәйкес ТТА тиімді профилактикасын өткізу үшін темірдің күн сайынғы дозасы жүктілік бойы 60 мг-ды құрауы тиіс [2,14].

Жүктілік кезінде темірге қажеттілік тапжылмай артуда: I-ші триместрде тәулігіне 1 мг-ға, II-ші триместрде – тәулігіне 2 мг-ға, III-ші триместрде – тәулігіне 3-5 мг-ға. Қосымша темірді өңдеп шығару үшін осы элементтің 300 – 540 мг қолданылады. Оның ішінде, темірдің 250 – 300 мг нәресте қажеттіліктеріне, 50 – 100 мг – бала жолдасының құрылуына жұмсалады, темірдің 50 мг миометрийде жиналады. Темірді жоғалту жүктіліктің 16-20 аптасында аса айқын, бұл нәрестеде қан түзу үдерісінің басталу кезеңімен және жүкті әйелде қан салмағының артуымен сәйкес келеді. Босанудың үшінші кезеңінде (физиологиялық жоғалту кезінде) темірдің 200-700 мг жоғалады. Кейін лактация кезеңінде 200 мг-ға жуығы.

Осылайша, аналық қордан жүктілік кезеңінде және босанудан кейінгі кезеңде шамамен темірдің з 800 – 950 мг жұмсалады. Ағза 4-5 жыл ішінде темір қорларын қалпына келтіруге қабілетті [22,23].

Жүктілік кезінде теміртапшылықты анемияның пайда болуына себептесетін факторлар:

  • Ауырлатылған акушерлік анамнез: көп босанған әйелдер; сыртартқысында өздігінен түсік тастаулар; алдыңғы босанулардағы қан кетулер.
  • Осы жүктіліктің ауырлатылған ағымы: көпұрықтық жүктілік; ерте токсикоз; жүкті әйелдің ерте жасы (17 жастан кіші); 30 жастан асқан алғашқы босанушылар; күретамыр гипотониясы; жүктілік кезінде созымалы жұқпалы сырқаттардың асқынуы; гестоз; бала жолдасының келуі; бала жолдасының мерзімінен бұрын ажырауы.

Жүктілік кезінде анемияның пайда болуы мыналарға септігін тигізеді: жүктілік кезінде емделуші ағзасында болып жатқан метаболизмдік өзгерістер; бірқатар дәрумендер мен микроэлементтердің концентрациясының төмендеуі – кобальт, марганец, мырыш, никель; жүктілік кезінде гормондық баланстың өзгеруі, әсіресе, эритропоэздің ауырлауын тудыратын эстрадиол санының артуы; жүкті әйел ағзасында В12 дәруменінің, фолий қышқылы мен нәруыздың тапшылығы; әйел ағзасында тотықтырғыш-қалпына келтіру үдерістерінің бұзылуы өтетін оттегінің жетіспеуі; дамып келе жатқан тін тарапынан ана ағзасының тұрақты антигенді ынталандырылуы есебінен өтетін, жүкті әйел ағзасындағы иммунологиялық өзгерістер; нәрестенің дұрыс дамуына қажетті ана ағзасының қорынан темірдің жұмсалуы [11,17].

Теміртапшылықты анемияның клиникалық белгілері бір жағынан анемиялық синдромымен, екінші жағынан – темір тапшылығымен шартталған.

Анемиялық синдром ерекше емес белгілер кешенімен білінеді және тіндердің оттегімен жеткіліксіз түрде қамтамасыз етілуімен шартталған. Осы патологияның негізгі клиникалық белгілері жалпы әлсіздік, аса жоғары шаршағандық, бастың айналуы, құлақтағы шу, көз алдында шіркейдің байқалуы, тахикардия, дене жүктемесі кезінде демікпе, есінен танған күйлер, ұйқысыздық, бастың ауыруы және жұмыс қабілеттілігінің төмендеуі болып табылады [12,18].

Темір тапшылығының салдары мыналар: терінің құрғақтығы, онда жарықтардың түзілуі; эпидермис бүтіндігінің бұзылуы; ауыз бұрышында қоршаған тіндердің қабынуымен жараланулар мен жарықтардың пайда болуы; тырнақ тарапынан өзгерістер (сынғыштығы, қабаттылығы, көлденең иректігі, тырнақтар жазық болады, майысқан қасық тәріздес пішінді қабылдайды); шаштың зақымдануы (шаштар ұштанады, ұштары қатпарланады).

Емделушілерде темір тапшылығына байланысты тілдің жану сезімі; дәмнің бұрмалануы байқалады (борды, тіс пастасын, күлді, балшықты, шикі жармаларды жегісі келу). Кейбір иістерге теріс әуестік байқалады (ацетон, бензин, керосин, нафталин); құрғақ және қатты тағамды жұтқан кезде қиналу; гастрит кезінде сияқты іштің ауырлық және ауыру сезімінің пайда болуы; жөтелу және күлу кезінде зәрі тоқтамау, түнгі шыжың; бұлшықет әлсіздігі; терінің қуқылдығы; күретамыр гипотониясы; шала қызулы температура. Теміртапшылықты анемияның ауыр нысаны кезінде анемия миокардиодистрофиясы пайда болады [7,24].

Жүктілік кезінде оттегіні тұтыну 15-33%-ға артатындықтан, теміртапшылықты анемиясы бар жүкті әйелдер үшін екінші метаболизмдік бұзылыстардың кейінгі пайда болуымен, айқын тіндік гипоксия тән болады, бұл миокардта дистрофиялық өзгерістердің пайда болуымен және оның жиырылғыш қабілеттілігінің бұзылуымен ілесуі мүмкін.

Теміртапшылықты анемия ағзада нәруыздар тапшылығының пайда болуымен нәруыздар алмасуының бұзылуымен сипатталады, бұл жүкті әйелде ісінулердің пайда болуына әкеп соғады. Теміртапшылықты анемия кезінде жатырда және бала жолдаста дистрофиялық үдерістер пайда болады, олар қызметінің бұзылуына және бала жолдасы жеткіліксіздігінің қалыптасуына әкеп соғады. Бұл ретте дамып келе жатқан нәресте оған тиесілі қоректік заттар мен оттекті жеткілікті мөлшерде алмайды, осының салдарынан нәресте дамуының кідірісі пайда болады. Теміртапшылықты анемия кезінде жүктіліктің негізгі ағымы болып табылатындар:

жүктіліктің тоқтау қаупі (20-42%); гестоз (40%); күретамыр гипотониясы (40%); бала жолдасының мерзімінен бұрын ажырауы (25-35%); нәресте дамуының кідірісі (25%); мерзімінен бұрын босану (11-42%). Босану жиі түрде қан кетумен ауырлайды. Босанудан кейінгі кезеңде  түрлі асқынатын ауырлықтар туындауы мүмкін (12%) [13,20,25].

Анемияның алдын алуға және сырқаттың жеңіл-желпі түрін емдеуге арналған тәуліктік доза екі валентті темірдің 60 мг құрайды. ДДҰ ұсынымдарына сәйкес (1994) жүкті әйелдер анемияның алдын алу үшін элементарлы темірдің 60 мг және фолий қышқылының 5 мкг алуы тиіс. Темірдің жоғарылатылған мөлшерлерін емес, ал Витрум® Пренатал Форте секілді үйлесімді дәрумен-минералдық кешендерді  тағайындауға кеңес беріледі.

Витрум® Пренатал Форте препаратындағы темірдің құрамы (60 мг) теміртапшылықты анемияның алдын алуға, сондай-ақ, оның жеңіл-желпі түрлерін емдеу үшін жеткілікті. Темірдің осы дозалануы кезіндегі терапевтік әсер темірді дәрумендермен үйлесімді қабылдаумен қамтамасыз етіледі.

Зерттеуіміздің мақсаты жүктілігі физиологиялық түрде өтіп жатқан емделушілерде Витрум® Пренатал Форте препаратын қабылдаудағы тиімділікті, төзімділікті, қауіпсіздік пен ыңғайлылықты зерттеу болды.

Материалдар мен әдістер 

Украинада  Витрум® Пренатал Форте дәрумен-минералдық кешенінің көмегімен жүкті әйелдерде анемияның алдын алу тиімділігін зерттеу бойынша көпорталықты зерттеу жүргізілді.

Зерттеуге Украинадағы 13 қаланың әйелдер консультациясы қатысты: Черкассы, Симферополь, Луганск, Донецк, Одесса, Сумы, Ялта, Харьков, Днепропетровск, Запо- рожье, Киев, Бердянск, Львов.

Зерттеуге 18-40 жачс аралығындағы жүкті әйелдер қосылды.

Емделушілерді зерттеуге қосуды жалпы қан талдауында ауытқулары болмаған кезде 2-ші мәрте барғанда зерттеуші дәрігер жүргізді.

Қанды қайта алу жүктіліктің 28-29 аптасында жүргізілді.

Емдеу тиімділігін клиникалық мәліметтер, серпінді зертханалық зерттеу нәтижелері бойынша бағалады.

Алынған нәтижелерді статистикалық өңдеу үшін Microsoft Excel бағдарламасын пайдаланды. Емдеу әсерімен көрсеткіштер серпінінің шынайылығын жұптық нұсқалар үшін Стьюденттің  t-өлшемшарты бойынша бағалады. р < 0,05 мәндерінде олардың айырмашылықтарын шынайы деп есептеді.

Зерттеу нәтижелері мен оларды талқылау 

1-ші мәрте бару кезінде 1184 жүкті әйел тексерілді, оның 137-нде (11,57%) жеңіл-желпі дәрежелі анемия анықталды.

Витрум® Прена- тал Форте препаратымен анемияның алдын алу тиімділігін зерттеу үшін бірінші мәрте барған кезде ЖҚТ-нда өзгерістер анықталмаған 1047 әйел белгіленді. Әйелдердің осы тобына жүктіліктің 28 аптасына дейін тәулігіне 1 мәрте 1 таблеткадан тағайындады.

Жеңіл-желпі дәрежелі анемиясы табылған 137 жүкті әйелге Украинаның ДҚМ 2011 жылғы 15 шілдедегі №417, 2005 жылғы 29 желтоқсандағы №782-бұйрықтарына сәйкес жүкті әйелдерді жүргізу бойынша стандартты ұсынымдарды тағайындады.

Қанды қайта зерттеу кезінде 28-29 аптада жеңіл-желпі дәрежелі анемия профилактикалық полидәруменді кешенді қабылдаған 78 әйелде анықталды, бұл 7,45%-ды құрады. (ДДҰ мәліметтері бойынша тіршіліктің алуан деңгейі бар елдерде жүкті әйелдердегі теміртапшылықты анемияның жиілігі 21-ден 80%-ға дейін түрленеді).

Осылайша, профилактиканың ұсынылған сұлбасының тиімділігі 92,55%-ды құрады. Әйелдердің зерттелетін тобында сыртартқысында 0-1 босанулары болған емделушілер басым болды (56,6%). Зерттеуге сыртартқысында 4 және одан артық босанулары болған әйелдердің қосылғандығын атап кеткен жөн (4,1%). Сондай-ақ, зерттеуге сыртартқысында 2-3 босану болған емделушілер қосылды (емделушілердің 39,3%-ы), бұл кейінгі жүктіліктерде анемияның туындау қаупінің факторлары болып табылады.

Гинекологиялық анамнез деректеріне сәйкес емделушілердің 16,3%-нда 4 және одан көп түсік болды.

Сонымен қатар, зерттеуге көпұрықтық жүктілігі бар 92 емделуші қосылды, бұл 8,79%-ды құрады.

Терінің және көзге көрінетін шырышты қабықтардың қуқылдығы, әлсіздік, жұмысқа қабілеттіліктің төмендеуі, бастың айналуы, терінің құрғақтығы секілді анемияның түрлі клиникалық белгілері 1-кестеде келтірілген.

1-кесте

Анемиясы анықталған жүкті әйелдерде анемиялардың клиникалық белгілерінің жиілігі 


Клиникалық белгілері
n=137
Абс.%
Терінің қуқылдығы9871,53
Әлсіздік 8360,58
Терінің құрғақтығы32,19
Бастың айналуы 1510,95
Жұмысқа қабілеттіліктің төмендеуі3727

Жүргізілген клиникалық-зертханалық зерттеулер көрсеткендей, Витрум® Пренатал Форте препаратын қабылдау аясында 1013 емделушіде жүктілік бойы гемоглобин мен сарысулық темір құрамының тұрақты деңгейі байқалды. Витрум® Пренатал Форте препаратын қабылдау аясында жеңіл-желпі ауырлық деңгейіндегі анемия анықталған 34 емделуші бұл қатарға қосылған жоқ. Осы емделушілерді бұдан әрі жүргізу Украинаның ДҚМ 2011 жылғы 15 шілдедегі №417, 2005 жылғы 29 желтоқсандағы №782-бұйрықтарына сәйкес өтті.

2-кесте

Бақылау кезеңі ішінде зерттелетін топтардағы жүкті әйелдерде қан талдауы көрсеткіштерінің серпіні 

Зертханалық көрсеткіштерІ-ші мәрте бару кезінде ЖҚТ көрсеткіштері n=1184Жүктіліктің 28-аптасында ЖҚТ көрсеткіштері n=1184
Абс.%Абс.%
Гемоглобин, г/л110 және одан артық109-9089-70
104711819

88,439,971,6

101314823

85,5612,51,94
Эритроциттер4,0-5,5кемінде 4,0
1047137

88,4311,57

1013171

85,5614,44
Түсті көрсеткіш0,86-0,9кемінде 0,86
1047137

88,4311,57

1013171

85,5614,44
Сарысулық темір,мк моль/л 12,5 және одан артық12,4 және одан кем
1047137

88,4311,57

1013171

85,5614,44
Эритроциттердің  микроцитозы 272,28181,52
Гематокрит, % 37-3130-24
111272

93,926,47

112361

94,855,15

Қорытынды

Украинада жүргізілген зерттеу Витрум Пренатал Форте препаратының жүктілігі физиологиялық түрде өтіп жатқан емделушілерде анемияның алдын алу үшін жеткілікті түрде тиімді және қауіпсіз екендігін көрсетті.

Субъективті және объективті (клиникалық-зертханалық) көрсеткіштер  Витрум® Пренатал Форте препаратының жақсы профилактикалық анемияға қарсы әсері туралы растайды.

Зерттеудің алынған нәтижелері жүктілігі физиологиялық түрде өтіп жатқан емделушілерде Витрум® Пренатал Форте препаратының жоғары тиімділігін, төзімділігін, қауіпсіздігін көрсетті. Қолданудағы ыңғайлылық, аталған препараттың қауіпсіздігі мен жақсы төзімділігі емделушілердің терапияның ұсынылған тәртібіне жоғары комплаенттілігін қамтамасыз етеді.

Осылайша, Витрум® Пренатал Форте препаратын пайдалану гемоглобин мен сарысулық темірдің көрсеткіштерін жеткілікті дәрежеде сақтай отыра, жүкті әйелдерде анемия пайда болуының сенімді профилактикасын қамтамасыз етеді. Қолжетімділігі, қолдану қарапайымдылығы, гестация ағымы мен нәресте жағдайына жақсы төзімділігі мен оң әсері Витрум® Пренатал Фортені жүктілік кезінде кеңінен пайдалану үшін ұсынуға мүмкіндік береді.

  1. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Рош М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы чело- века. М. Медицина. – 1991. – 496 с.
  2. Айламазян Э.К., Павлова Л.П., Палинка Г.К., и др. Акушерство: Учебник для мед. вузов. 2-е изд., испр. СПб.: СпецЛит. – 1999. – С. 494.
  3. Акушерско-гинекологическая помощь / Под ред. В.И.Кулакова. М.: Медпресс. – 2000. – 512 с.
  4. Ахмина Н. И. Антенатальное формирование здоровья ребенка. М.: Медпресс-ин- форм. – 2005. – 207 с.
  5. Батурин А.К. Вопросы Питания. – 1994. – 3:4-8.
  6. Батурин А.К. Разработка системы оценки и характеристика структуры питания и пищевого статуса населения в России. Дис. Д-ра мед.наук. М. – 1998.
  7. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармако- терапия: Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг. – 1997.
  8. Белошевский В.А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных. Воронеж. – 2000. – 121 с.
  9. Витамины и микроэлементы в клинической фармакологии (ред. В.А. Тутелян, В.Г.Кукес, В.П.Фисенко). – М.: Палея-М. – 2001. – 248-54.
  10. Горбачев В.В., Горбачева В.Н. «Витамины. Микро– и макроэлементы» Справочник, Минск, «Книжный Дом» 2002. – 445с.
  11. Димитров Д.Я. Анемии беременных: Пер. с болг. – София, Медицина и физкультура.

– 1977. – 160 с.

  1. Кадырова А.А., Джаббарова Ю.К. Железодефицитные анемии беременных. Таш- кент, Медицина, 1983. – 146 с.
  2. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Витамины в питании беременных.// Гинеколо- гия. –2002. – Т.4, № 1, С.7–12.
  3. Коноводова Е.Н., Тютюнник В.Л., Якунина Н.А. Применение поливитаминов при беременности и после родов. // Русский медицинский журнал. –2005. – Т.13, № 17 (241), С.1126–1129.
  1. Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А. Показания к применению препарата Витрум® Пренатал Форте при плацентарной недостаточности и других осложнениях беремен- ности // Гинекология. – 2004. – Т.06, №1.
  2. Кукес В.Г., Тутельян В.А. Витамины и микроэлементы в клинической фармаколо- гии. – М., «Палея». –2001. – 489с.
  3. Лебедев А.Т. Витаминизация рациона беременных и патология детей. Акуш. и гине- кол. – 2004; 4: 16-20.
  4. Мурашко А.В., Аль-Сейкал Т.С. Основы здорового питания беременной женщины.

// Гинекология. – 2003. – №3.– С. 117 – 121.

  1. Путинцев А.Б., Лебедев Е.В. и др. Опыт лечения железодефицитных состояний у беременных // Вестник РГМУ, 2005. – №2(41). – С. 5-11.
  2. Серов В.Н. Профилактика осложнений беременности и родов. Рус. мед. журн. 2003; т. II (16): 889–92.
  3. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия. Руководство по экстрагенитальной па- тологии у беременных. М.: Триада-Х. – 1999. – с. 373–92.
  4. Black M.M., Cutts D.B., Frank D.A., Geppert J., Skalicky A., Levenson S., Casey P.H., Berkowitz C., Zaldivar N., Cook J.T., Meyers A.F., Herren T. Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children Participation and Infants’ Growth and Health: A Multisite Surveillance Study. // Pediatrics, 2004;114;169-176.
  5. Brittmaric Sandstrom Micronutrient interactions: effects on absorbtion and bioavailability British Journal of Nutrition. 2005; 85 (Suppl. 2): S181-5.
  6. Ladipo O.A. Nutrition in pregnancy: mineral and vitamin supplements. Am J Clin Nutr 2000;72(suppl):280S–90S.
  7. Williamson C.S. Nutrition in pregnancy. // British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin, 31, 28–59, 2006.