2-ші типтес қант диабеті кезінде диабеттік ретинопатиясы мен жастық макулалы бүлінуі бар емделушілерді антиоксидантты және ангиопротекторлы препараттармен емдеу нәтижелері

Л.К. МОШЕТОВА, И.В. ВОРОБЬЕВА, И.Б. АЛЕКСЕЕВ, Л.Г. МИХАЛЕВА

‘Ресей Денсаулық сақтау министрлігінің «Ресей дипломнан кейінгі білім берудің медициналық академиясы» ҚББ МББМ, Баррикадная к-сі, 2/1, Мәскеу, Ресей Федерациясы, 123242; Мәскеу Денсаулық сақтау департаментінің «С.П. Боткин атындағы қалалық клиникалық ауруханасы» МБДҰ, N”1 филиал, Мамонов даңғ, 7, Мәскеу, Ресей Федерациясы, 123001

Мақсаты — диабеттік ретинопатиясы (ДР) және көз түбінің үйлестірілген патологиясы бар емделушілерде көз торының клиникалық-функционалдық және морфологиялық өзгерістерді зерттеу; моно- және үйлестірілген терапия түріндегі антиоксиданттарды (АО) және ангиопротекорларды (АП) қабылдаудан бұрын және кейін 2-ші типтес қант диабеті (ҚД) кезінде ДР мен жастық макулалы бүлінуін (ЖМБ) зерттеу. Материалдар мен әдістер. Зерттеуге 2-ші типтес ҚД бар 180 емделуші (180 көз) қосылды, оларды ДР сыныптамасына сәйкес 30 адамнан тұратын 6 топқа бөлді (E. Kohner мен М. Porta) және ЖМБ (AREDS): 1-ші топ—ДРО, 2-ші — диабеттік макулопатиясы жоқ (ДМ) ДР1, 3-ші — ДМ-мен ДР1, 4-ші—«құрғақ» нысандағы ДРО және ЖМБ (AREDS 1—3), 5-ші — ДМ-сыз ДР1 және ЖМБ (AREOS (—3), 6-шы — ДМ және ЖМБ бар ДР1 (AREDS 1—3). АО ретінде құрамында лютеин (6 мг), зеаксантин (0,5 мг), С дәрумені (60 мг), Е (7 мг), А (1,5 мг). В дәрумендері (1,2 мг), рутин (25 мг), мырыш (5 мг), селен (25 мкг), қаражидек сығындысы (60 мг) бар препарат, АП ретінде – екі қалақты гинкго жапырақтарының сығындысы (60 мг) бар препарат пайдаланылды. Емделушілердің барлығында АО және АП терапия курсынан бұрын және соң көз көргіштігі, оптикалық когерентті томография нәтижелері бойынша көз торының орталық қалыңдығы (L1TC), фунлусмикропериметрия нәтижелері бойынша макуланың жарыққа сезімалдығы (МЖ) бағаланды. Нәтижелер. Емдеуден бұрын мәліметтер талдауы 1-ші топпен салыстырғанда, барлық топтағы емделушілерде максималды көз көз көргіштігінің шынайы (р<0,05) төмендеуін (МТКК); барлық топтарда L1TC шынайы (р<0,05) артуын – 3-ші және 6-шы; барлық топтарда СМ шынайы (р<0,05) төмендеуін – 4-ші және 6-шы топта көрсетті. АО және АП терапиясының аясында әрбір топта барлық көрсеткіштердің оң серпіні байқалды. Аса зор әсер АО үйлесімі мен АП екі еселенген дозасын (240 мг) қабылдау кезінде байқалды: МТКК шынайы түрде  (р<0,05) 1-ші топтан басқа, барлық топта жоғарылады; UTC барлық топтарда азайды, алайда, шынайы (р<0,05) — 1-3-ші және 5-ші топтарда; СМ барлық топтарда артты, алайда, шынайы (р<0,05) — 1-4-ші. Қорытындылар. 2-ші типтес ҚД бар емделушілерде ДР бастапқы белгілері мен ДР және «құрғақ» нысаны бар ЖМБ үйлестірген кезде көз торының клиникалық-функционалды және морфологиялық өзгерістерінің толық талдауы олардың пайда болуын уақытылы анықтауға және протездеуге, профилактика мен уақытылы емдеу жүргізуге мүмкіндік береді. ДР және ДР мен ЖМБ үйлестірілген патологиясы бар емделушілерде 2-ші типтес ҚД кезінде, сондай-ақ, ДР мен «құрғақ» нысанды ЖМБ үйлестірген кезде (AREDS 1—3) көз торының клиникаалды (ДРО) және ерте (АР1) өзгерістерінде функционалды және морфологиялық көрсеткіштердің негізінде, АО мен АП консервативті әдістерінің тиімділігі расталды. Біз талдаған емдеудің терапевтік сызбаларынан АО және оның екі еселенген дозасының (240 мг) үйлесімі аса тиімді және оны тек алдын алу үшін ғана емес, сондай-ақ, ДР (ДРО, ЛР1 ), ДР және ДМ бастапқы сатылары бар емделушілерде және ДР мен ЖБ үйлестірген (AREDS 1 —3), 2-ші типтес ҚД кезінде қолдануға болады.

Негізгі сөздер: диабеттік ретинопатия, жастық макулалы бүліну, антиоксиланттар, ант иопро тек юрлар, гингко билоба.

Results of the use of antioxidant and angioprotective agents in type 2 diabetes patients with diabetic retinopathy and age-related macular degeneration

L.K. MÜSHETOVA, I.V. VOROB’EVA, I.B. ALEKSEEV, L.G. MIKHALEVA

‘Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ophthalmology Department, Ministry of Health of the Russian Federation, 2/1 Bar- rikadnaya St., Moscow, Russian Federation, 123242; “City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Branch N”1, Moscow Health Department, 7 Mamonovskiy pereulok, Moscow, Russian Federation, 123001

Aim — to investigate changes in clinical, functional, and morphological parameters of the retina in type 2 diabetes patients with diabetic retinopathy (DR) and those with combined fundus pathology (DR plus age-related macular degeneration (AMD)) before and after a course of antioxidants and angioprotectors in the form of mono- or combination therapy. Material and methods. The study included 180 patients (180 eyes) with type 2 diabetes divided into 6 groups of 30 each. DR was graded according to E. Koliner and M. Porta classification, AMD — AREDS classification. Thus, group t consisted of patients with DR0; group 2 — DR1 without DM, group 3 — DR1 with DM, group 4 — DR0 and «dry» AMD (AREDS 1—3), group 5 — DR1 with no DM but with AMD (AREDS 1—3), and group 6 — DR1 with DM and AMD (AREDS 1—3). A drug containing lutein 6 mg, zeaxanthin 0.5 mg. vitamin С 60 mg, vitamin E 7 mg, vitamin A 1.5 mg, vitamin B_, 1.2 mg, rutin 25 mg, zinc 5 mg, selenium 25 meg, and bilberry extract 60 mg was used for antioxidative therapy. Ginkgo biloba leaf extract 60 mg was chosen as the angioprotector. In all patients visual acuity, macular thickness and morphology (OCT) as well as light sensitivity (microperimetry) were assessed before and after the treatment course. Results. Analysis of baseline measurements demonstrated a significant decrease in best corrected visual acuity (p<0.05) in study groups 2—6 as compared with group 1. Macular thickness was increased in all groups, however, the changes were statistically significant only in groups 3 and G (p<0.05). Light sensitivity of the macula showed a reduction, which was statistically significant in groups 4—6 (p<0.05). After the course of antioxidant and angioprotective therapy, these parameters improved in al I groups. The greatest effect was achieved with simultaneous antioxidant and double-dose angioprotective therapy (240 mg per day): visual acuity increased significantly (p<0.05) in all groups except group 1 ; macular thickness decreased in all groups, however, the changes were statistically significant (p<0.05) only in groups 1—3 and 5; light sensitivity also improved in all groups, significantly (p<0.05) in groups 1—3 and 4. Conclusions: Extended analysis of clinical, functional and morphological changes in the retina at the onset of DR in type 2 diabetes patients with concomitant «dry» AMD enables timely diagnosis, prognosis, prevention, and early treatment. Conservative treatment with antioxidant and angioprotective agents has been proved effective in type 2 diabetes patients with preclinical (DR0) and early (DR11 diabetic retinopathy and those with DR and «dry» AMD (AREDS 1—3) in terms of functional and morphological parameters of the retina. From all the regimens, a combined antioxidanl and double-dose angioprotective (240 mg) therapy appeared to be the most effective and can be considered not only a preventive, but also a therapeutic measure in type 2 diabetes patients with initial stages of DR (DR0, DR1) or those with DR and DM or combined DR and AMD (AREDS 1—3).

Keywords: diabetic retinopathy, age-related macular degeneration, antioxidants, angioproteclors, ginkgo biloba.

Хат-хабарлар үшін:
Ирина Витальевна Воробьева— мед.ғыл.канд., кафедра доц.
e-mail: irina.docent2000@mail.ru 

Авторлар ұжымы, 2015                                                                                                                              

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ ЖАРШЫСЫ 3, 2015

2013 жылға қарай әлемде 345 млн-нан астам соқыр адам бар. Соқырлықтың негізгі себептерінің арасында ДДҰ диабеттік ретинопатияны (ДР) және жастық макулалы бүлінуді (ЖМБ) бөледі [1]. Соңғы жылдары ДР және ЖМБ бір уақытта пайда болуын растайтын [2, 3] бірқатар зерттеулер жүргізілді, бұл ретте ДР болуы ЖМБ «құрғақ» (экссудативті емес) және «ылғалды» (экссудативті) түрлерінің пайда болуының жоғарылатылған тәуекелімен байланысты [3].

Қазіргі таңда қант диабеті (ҚД) індет сипатын иеленген: әлемде осы сырқатқа душар 347 млн адам тіркелген [4]. Қант диабетінің мемлекеттік тізілімі (ҚДМ) мәліметтері бойынша 2008 жылға қарай Ресейде ересек тұрғындар арасында 2-ші типтес ҚД-не шалдыққан 2,8 млн. науқас бар. РФ-нда 2-ші типтес ҚД науқастанғандардың орташа жасы 60,5±0,62 жасты құрайды [8], бұл жас тобы ЖМБ пайда болуы бойынша тәуекел аймағында.

ДР ҚД микротамырлы асқынуы және көз көрудің бұзылуының және еңбекке қабілетті жастағы тұлғалардағы соқырлықтың басты себебі болып табылады [5]. ДР ҚД диагнозын белгілеген соң, орташа алғанда, 3-5 жылдан соң пайда болады. ҚД басталған соң алғашқы 10 жылда ДР сырқаттану 50%-ға дейін, 25 жылдан соң — 80—90%-ға дейін артады, 15 жылдан соң, науқастардың 2%-ы соқыр болып қалады [5—7].

ЖМБ егде адамдардың көру қабілеттілігін жоғалтудың жетекші себебі болып табылады. Әлемде бұл патологиядан 60 млн-нан астам адам зардап шегеді [9, 10]. Ресейде ЖМБ сырқаттанушылық 1000 тұрғынға шаққанда, 15-тен астам жағдайды құрайды [11].

Қазіргі уақытта ДР пайда болуындағы негізгі рөл антиоксидантты қорғаныс факторларын бір уақытта төмендетумен, еркін радикалдардың жоғарылатылған түзілуін тудыратын бірқатар патологиялық үдерістерді белсенді ететін, ұзақ қолданыстағы гипергликемия кезінде пайда болатын тотықтырғыш күйзеліске беріледі (нәруыздардың ферментті емес гликилденуі, полиол жолын және С протеинкиназасын белсенді ету) [12, 13].

Еркін радикалдар көз торының кейінгі гипоксиясымен, өсу факторларының шығарылуымен және соңғы нәтижесінде ҚД-не шалдыққан науқастардың көру қабілетін жоғалтуға әкеп соғатын патологиялық ангиогенездің белсендірілуімен, эндотелий әрекетсіздігінің пайда болуына бастама болады [12].

ЖМБ патогенезінде, ДР кезінде секілді тотықтырғыш күйзеліс басты рөлге ие. Еркін радикалдардың жоғарылауы жас өткен сайын көз торының пигментті эпителий (КПЭ) жасушаларында жиналатын [14] липофусцинның аса жоғары түзілуі және миелопероксидаза ферменті деңгейінің артуы [15] кезінде жүреді, бұл КПЭ жасушаларының зақымдануына және осы қызметтердің бұзылуына, демек, хориокапиллярлардан көз торының сыртқы қабаттарына қоректік заттардың тасымалдануының бұзылуына және олардың гипоксиясына әкеп соғады.

Еркін радикалдардың аздаған мөлшерлерде және қалпында түзілетіндіктен, көз торының жасушаларында тотықтырғыш күйзеліске қарсы келетін өзіндік антиоксидантты жүйесі бар. Оны заттардың бірнеше тобы ұсынады: 1) ферментті емес жүйелер —А, С және Е дәрумендері (а-токоферол), глутатион; 2) ферментті жүйелер — супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионредуктаза және глутатионпероксидаза; 3) басқа антиоксиданттар (АО) — а-жөке қышқылы, аралас каротиноидтар, коэнзим Q10, биофлавоноидтар, антиоксидантты микроэлементтер (мыс, мырыш, марганец, селен); 4) қосымша факторлар (фолий қышқылы, В,, Вл, В6, В|2 дәрумендері) [16].

ҚД науқастанғандарды емдеудің заманауи әдістері тамырлы өзгерістерді реттеуге және тотықтырғыш күйзелісті төмендетуге бағытталған. Антиоксидантты ерекшеліктері бар заттардың диабеттің клиникалық белгілерінің жақсаруын тудырады [17]. Жүргізілген зерттеулер ҚД-мен науқастанғандарда эритроциттерде глутатионның, тромбоциттерде Е дәрумендерінің, плазмада С және Е дәрумендерінің төмен концентрациялары белгіленгендігін көрсетті [18]. 

Тотықтырғыш күйзеліс тамырлы эндотелийдің және а-ісік некроздарының өсу факторлары секілді қабынуға қарсы медиаторларды ықпалдандыратын химиялық жағынан белсенді молекулалардың өңделуін тудырады (VEGF және сәйкесінше TN F-а) [19]. Жануарларға эксперимент жүргізген кезде С және Е дәрумендерінің ДР, сондай-ақ, ЖМБ кезінде көз торының неотамырлану үдерісін іске қосатын VEGF өңделуін төмендетуге қабілетті екендігі анықталды [20]. Сонымен қатар, непролиферативті ДР бар емделушілерде сарысудағы каротиноидтардың концентрациясы (лютеин мен зеаксантин) дені сау адамдарға қарағанда, едәуір төмен екендігі анықталған [21}. Тотықтырғыш күйзеліс ДР мен ЖМБ туындауы мен күшеюінде басты фактор болып табылатындықтан, АО едәуір терапевтік әсерін тигізеді.

5 жылдық бақылау кезеңімен AREDS (The Age- Related Eye Disease Study) зерттеуіне сәйкес көру қабілетін жоғалту тәуекелі аралық друзалары және қалай дегенде де, бір үлкен друзасы (>125 мкм), бір немесе екі көзде де орталық емес географиялық атрофиясы, хориоидалды неотамырлануы (ХНТ) немесе ЖМБ тудырған, бір көзінде көз көргіштігінің төмендеуімен (<0,5), науқастардың мырыш оксидінің 80 мг тәуліктік дозасын, мыс оксидінің 2 мг, ß-каротин 15 мг, С дәруменінің 500 мг және Е дәруменінің 400 МЕ қабылдаған кезде 19%-ға азаяды [22]. Алайда, ß-каротинды пайдалану шылым шегетіндерде өкпе ісігінің пайда болу тәуекелін арттырады [23], ал мырыштың жоғары мөлшерлері сыртартқысында қуықасты безінің ісігі бар, ал мыстың – деменцияның пайда болу қаупі бар емделушілерге қарсы көрсетілген [24].

AREDS 2 зерттеуі AREDS кешеніне лютеин мен зеаксантинның макулалы каротиноидтарын қосу тиімділігін анықтау, Р-каротинды жою және мырыш мөлшерін төмендету үшін қабылданған болатын (25 мг-ға дейін) [25]. Нәтижелер ß-каротинды лютеин мен зеаксантинға ауыстыру және мырыш мөлшерін төмендету тек қауіпсіз болып қоймай, ЖМБ соңғы сатыларының, әсіресе, ХНТ пайда болуынан қорғалуын қамтамасыз етеді [25].

Гинкго билоба жапырақтарының сығындысында көптеген түрлі флавоноидтар мен терпеноидтар бар [26]. Сығынды құрамбөліктері микроайналым арнасына, күретамырлық және тамырлы қанағымға оң әсерін тигізеді, метаболизмдік көрсеткіштерді жақсартады, тотықтырғыш күйзелістің белгілерін азайтады. Гинкго билоба сығындысының белсенді оттек пен азоттың өндірілуін баса отыра, антиоксидантты әсерге және қабынуға қарсы әсерге ие екендігі белгілі [26]. Ол тығыздығы төмен липопротеиндердің тотықтырғыш ыдырау өнімдерінің өсуін тежейді, невропатияның алуан түрлері кезінде жасушалардың өлуін төмендетеді, сонымен қатар, митохондриялардың тотықтырғыш зақымдануының алдын алады, бұл нейродегенеративті сырқаттар кезінде оның оң әсерін түсіндіреді [27]. 

ДР [28,29] және ЖМБ [30,31] кезінде гинкго билоба жапырақтарының осы сығындысын пайдалану тиімділігіне бірнеше мәрте зерттеу жүргізілді.

Осы жұмыстың мақсаты — ДР және көз түбінің үйлестірілген патологиясы – АО және ангиопротекторлармен (АП) моно- және кешенді терапия алдында және кейін 2-ші типтес ҚД кезінде ДР және ЖМБ бар науқастарда клиникалық-функционалды параметрлері мен морфологиялық өзгерістерді салыстырмалы зерттеу.

Материал мен әдістер

Зерттеуге 2-ші типтес ҚД бар 180 емделуші (180 көз) қосылды. Емделушілердің офтальмологиялық тексеру МДД №1 С.П. Боткин атындағы ҚКА емханалық бөлімшесінің негізінде, Ресей Денсаулық сақтау министрлігінің РДБМА ҚББ МББМ офтальмология кафедрасында жүргізілді. Тексерілген барлық емделушілерде ДР немесе ДР мен ЖМБ үйлесімі анықталды. ДР ауырлығы E. Kohner и М. Porta сыныптамасы, Американдық офтальмология академиясының диабеттік макулопатия (ДМ), ЖМБ – AREDS бойынша халықаралық ауырлық межелігі бойынша бағалады. Осы сыныптамаларға негізделе отыра, 2-ші типтес ҚД емделушілер 6 топқа бөлінді: ДР және ДРО белгілерінсіз 1-ші топты құрады, ДР1 сәйкес келетін көз түбіндегі өзгерістермен, ДМ-сыз – 2-ші топты, ДР1 және ДМ-мен — 3-ші топты, «құрғақ» нысанды ЖМБ-мен үйлестікте ДРО-мен (AREDS 1—3) — 4-ші,  ЖМБ-мен үйлестікте ДМ-сыз ДР1-мен (AREDS 1—3) — 5-ші, ДР1 және ДМ-мен ЖМБ-мен үйлестікте (AREOS 1—3) — 6-шы. Әрбір топқа 30 адам кірді: 1-ші топқа — әйелдердің 15-і (50%) және ерлердің 15-і (50%), 2-ші топқа — әйелдердің 16-сы (53,3%) және ерлердің 14-і (46,7%), 3-ші топқа — әйелдердің 19-ы (63,3%) және ерлердің 11-і (36,7%), 4-ші топқа — әйелдердің 19-ы (63,3%) және ерлердің 11-і (36.7%), 5-ші топқа — әйелдердің 16-сы (53,3%) және ерлердің 14-і (46,7%), 6-шы топқа — әйелдердің 18-і (60%) және ерлердің 12-сі (40%) (І-кесте).

АО және АП курстарын өткізуден бұрын және кейін емделушілерді офтальмологиялық тексеру мына стандартты әдіснамаларды қамтыды: максималды көз көргіштігін (МТКК) алғанға дейін аметропияның оңтайлы түзетілуімен визометрия, Маклаковтың аппланациялық тонометрінің көмегімен көз іші қысымын өлшеу (жүктің салмағы — 10 г), Flash-test аспабының көмегімен жылтылдаудың бірігуінің сыни жиілігін (ЖБСЖ) анықтау («Oculus», Ресей). Емделушілердің барлығына Nidek- NM1000 («Nidek», Жапония) фундус-камерасының көмегімен көз түбінің фототіркеуін, RTVue-100 («OptoVue», АҚШ) томографында оптикалық когерентті томографияны (ОКТ) және MAIA («Center Vue Spa», Италия) фундусми- кропериметр көмегімен фундусмикропериметрияны өткізді.

Барлық топтағы емделушілер құрамында АО және лютеин (6 мг), зеаксантин (0,5 мг), С дәрумені (60 мг), Е (7 мг), А (1,5 мг), В3 (1,2 мг) дәрумендері, рутин (25 мг), мырыш (5 мг), селен (25 мкг), қаражидек сығындысы (60 мг) микроэлементтерін және АП — екіқалақты гинкго жапырақтарының сығындысы (60 мг) бар препараттармен моно- және үйлестірілген терапияны алды. Өз зерттеуімізде біз АО ретінде Витрум Вижн Форте («Юнифарм Инк», АҚШ; 2011 жылғы 14 маусымдағы тіркеу нөмірі  JIC-001798) кешенін күніне 2 мәрте 1 таблеткадан, ал АП ретінде — сол өндірушінің Витрум Мемориді (ВМ) (ДЗ 2011 жылғы 1 шілдедегі тіркеу нөмірі -001923) 1 таблеткадан күніне 2 мәрте (күніне 120 мг) қолдандық. Препараттар арасында 2 ай үзілістермен курстармен қолданылды: 1 ай АО, 1 ай 120 АП, күніне екі мәрте 2 таблеткадан 1 ай екі еселенген доза (240 АП), 1 ай АО + 120 АП, 1 ай АО + 240 АП.

Нәтижелердің статистикалық өңделуін Microsoft Office Excel 2007 көмегімен жүргізді. Айырмашылықтардың шынайылығын есептеу үшін Стьюденттің t-өлшемшартын және Манна-Уитнидің U-өлшемшартын қолданды. Корреляцияны Пирсон коэффициенті бойынша бағалады (r). Айырмашылықтар р<0,05 кезінде статистикалық жағынан маңызды деп есептелінді.

Нәтижелер мен оларды талқылау

Офтальмоскопия кезінде алты топтағы емделушілердің барлығында көру жүйкесінің дискісі  (КЖД) ақ қызғылт түсті болды және тамырлы шоқ КЖД ортасында орналасты. 1-ші топтағы науқастарда күретамырлық-көктамырлық арақатынас (А/V) орташа есеппен 0,5±0,02-ні құрады, көздердің барлығында макулалы аймақта және тамырлардың бойымен патологиялық өзгерістер анықталмаған. 2-ші топтағы емделушілерде А/V — орташа есеппен 0,5±0,04; тамырлы аркадалардың бойымен микроаневризмалар 22 көзде (73,3%), нүктелі қан кетулер — 27 (90%) көзде анықталды; макулалы және парамакулалы аймақта микроаневризмалар 12 (40%) көзде, нүктелі қан кетулер — 10 көзде (33,3%), қатты экссудаттар — макулалы және парамакулалы аймақта 5 (16,7%) көзде анықталды. 3-ші топтағы емделушілерде А/V — орташа есеппен 0,5±0,06; тамырлы аркадалардың бойымен микроаневризмалар 27 (90%) көзде, түрлі айқындылық дәрежесіндегі қан кетулер 28 (93,3%) көзде анықталды; макулалы және парамакулалы аймақта микроаневризмалар 20 (66,7%) көзде, 

қан кетулер —15 (50%) көзде, қатты экссудаттар — 23 (76,7%) көзде анықталды, бұған қоса, макула айналасында сақина түріндегі сипаттас тұмшалау 3 (10%) көзде, ДМ —30 (100%) көзде байқалды. 4-ші топтағы емделушілерде А/V — орташа есеппен 0,5+0,06; макулалы аймақта 30 көзде (100%) қатты друзалар анықталды. 5-ші топтағы емделушілерде А/V — орташа есеппен 0,5±0,04; тамырлы аркадалардың бойымен микроаневризмалар 18 (90%) көзде, түрлі айқындылық дәрежесіндегі қан кетулер — 14 (93,3%) көзде анықталды; макулалы және парамакулалы аймақта микроаневризмалар 17 (66,7%) көзде, қан кетулер — 13 (50%) көзде, құрғақ друзалар —30 (100%) көзде анықталды. 6-шы топтағы емделушілерде А/V— орташа есеппен 0,5±0,07; тамырлы аркадалардың бойымен микроаневризмалар 21 (70%) көзде, түрлі айқындылық дәрежесіндегі қан кетулер — 25 көзде (83,3%) анықталды; макулалы және парамакулалы аймақта микроаневризмалар 28 (93,3%) көзде, қан кетулер — 22 (73,3%) көзде, құрғақ друзалар —30-нда (100%), қатты экссудаттар — 30 (100%) көзде анықталды, бұған қоса, макула айналасында сақина түріндегі сипаттас тұмшалау 5 (16,7%) көзде, ДМ — 30 (100%) көзде байқалды. 

2-кесте мәліметтері бойынша МТКК ең көп мәні және көз торының ең төмен қалыңдығы 1-ші топта болғандығы көрінеді. Осы топта норма шегінен төмен болған, макуланың жарыққа сезімталдығының (МЖ) ең жоғары мәні байқалды (26-36 дБ). Бұл жоғары көз көргіштігінің  және 2-ші типтес ҚД науқастарында көз торының орталық аймағында морфологиялық өзгеріс белгілерінің жоқтығы макуланың патологиялық үдерістерінің және функционалды сақтылығының жоқтығы туралы растайды.

1-кесте. Науқастардың зерттеуіне енгізілген клиникалық-демографиялық көрсеткіштер 


ОрташаГлюкоза

ҚД-нен зардап шегетін науқастар саны 
Топжасы, жылдардеңгейі, моль/лHbA1C, fa5 жылға дейін6—10 жыл11—15 жыл15 жылдан астам


М±m


*
1-ші69,5±2,75,7±0,25,5±0,386,76,73,33,3
2-ші68,4±1,26,5±0,27,2±0,316,74023,320
3-ші72,1±3,15,9±0,57,5±0,216,733,323,326,7
4-ші70,5±2,45,6±0,35,8±0,283,4103,33,3
5-ші71,5±3,86,8±0,4б,8±0,42043,413,323,3
6-ші73,8±4,67,5±0,67,6±0,31026,723,340

2-кесте. Емдеу алдында науқастар  тобындағы клиникалық-функционалдық  көрсеткіштер (М±m)

ТопМТКККІҚ, мм сын.бағ.ЖБСЖ, ГцКОҚ, мкмСМ, дБ
1-ші0,85±0,0217,6±0,238,5±0,2277,6±12,325,1±1,2
2-ші0,8±0,0518,3±0,138,7±0,3279,2±13,424,2±2,2
3-ші0,67±0,06*17,8±0,236,4±0,3290,4±12,5*22,8±1,8
4-ші0,7±0,06*18,1±0,237,5±0,5275±15,320,9±1,2*
5-ші0,65±0,03*18±0,137,1±0,4280,5±15,120,3±1,5*
6-шы0,51±0,05*18,2±0,336,9±0,2292,2±10,3*18,8±2,3*

Ескертпе. * — І-ші топ көрсеткіштерімен салыстырғанда р<0,05 статистикалық жағынан көрсеткіштердің маңызды айырмашылықтары.

3-кесте Консервативті емдеу курстарынан соң, топтардағы МТКК серпіні (М±m)
ТопАО120 АП240 АПАО+ 120 АПАО+ 240 АП
1-ші0,87±0,020,87±0,020,89±0,020,9±0,020,9±0,02
2-ші0,84±0,040,85±0,030,85±0,020,87±0,04*0,88±0,02*
3-ші0,7±0,040,71±0,040,72±0,020,75±0,030,77±0,03*
4-ші0,75±0,020,75±0,020,76±0,040,79±0,02*0,8±0,03*
5-ші0,67±0,020,66±0,030,68±0,020,7±0,030,72±0,02*
6-шы0,56±0,030,55±0,040,56±0,020,58±0,040,59±0,04*
Ескертпе.* — топтардағы бастапқы мәліметтермен салыстырғанда, МТКК статистикалық жағынан маңызды айырмашылықтары (р<0,05).
4-кесте. Консервативті терапия курстарынан соң, топтардағы UTC серпіні (М±m)

ТопАО120 АП240 АПАО+ 120 АПАО+ 240 АП
1-ші274,1 ± 10,7273,8±10,2274±9,6272±10,1*270±9.3*
2-ші276,3±14,5276,5±12,7275,7±13,6273,9±14,1*271,4±13,2*
3-ші286,3±10,9286,9±13,4287±12,5284,8±13,3282,8±11,7*
4-ші273,9±11,2274,2±12,3274±10,5272,5±13,4268,7±12,8
5-ші276,3±14,3275,8±12,4275,4±13,4273,4±11,6269.7±12,3*
6-шы290,3±12,6290,5±13,8290,3±14,1288,6±11,3287,9±11,5
Ескертпе.* —  топтардағы бастапқы мәліметтермен салыстырғанда, КОҚ статистикалық жағынан маңызды айырмашылықтары (р<0.05).
5-кесте. Консервативтік терапия курстарынан соң, топтардағы СМ8 серпіні (М±m)

ТопАО120 АП240 АПАО+ 120 АПАО+ 240 АП
1-ші25,8±1,525,5±1,825,9±1,326,5±1,2*26,4±1,4*
2-ші24,9±2,124,9±2,325,2±1,825,8±1,6*25,8±1,9*
3-ші23,0±1,723,2±1,923,1±2,123,7±1,924,2±2,0*
4-ші21,3±2,321,5±1,721,3±2,021,9±1,422,5±1,8*
5-ші20,5±2,420,7±2,121,0±1,821,5±2,321,5±1,7
6-шы19,0±2,519,4±2,319,6±2,220,3±1,920,5±2,2

Ескертпе. * — топтардағы бастапқы мәліметтермен салыстырғанда, СМ статистикалық жағынан маңызды айырмашылықтары (р<0.05).

МТКК және СМ ең төмен көрсеткіштері, сондай-ақ, көз торының ең көп орталық қалыңдығы (КОҚ) 6-шы топта байқалды, бұл көз торының ішкі (ДМ, қатты экссудаттар, микроаневризмалар) және сыртқы (ПЭС друзалары) қабаттарының үйлескен зақымдануымен шартталған, көз торының орталық аймағының аса айқын функционалды және құрылымдық өзгерістеріне нұсқайды. 1-ші топтағы сәйкес көрсеткіштермен 2-6-шы топтағы көрсеткіштерді салыстырған кезде 3-6-шы топтардағы МТКК мен КОҚ және 4-6-шы топтарда СМ шынайы айырмашылықтар анықталды (р<0.05). 6-шы топта жүргізілген корреляциялық талдау МТКК мен КОҚ көрсеткіштері арасында күші әлсіз шынайы қайта байланыстың барын анықтады (r=-0,12; р<0.05). көз іші қысымының (КІҚ) және ЖБСЖ көрсеткіштері барлық топтарда айрықша болған жоқ және емдеуден бұрын және кейін өзгерістерге ұшыраған жоқ.

Барлық емделушілер АО және АП қабылдаудан соң, көрудің субъективті жақсаруын байқады. МТКК көрсеткіштерін өңдеген кезде алынған деректерге баға берген көзде, барлық топтарда АО және АП үйлескен терапиясының аясында және 2-6-шы топтарда АО + 240 АП қабылдау аясында статистикалық маңызы бар (р<0,05), сондай-ақ, 2-ші және 4-ші топтарда АО + 120 АП үйлесімділік аясында МТКК жоғарылауы анықталды (3-кесте). Орташа есеппен МТКК барлық топтарда 13%-ға артты, бастапқымен салыстырғанда, көрсеткіштің едәуір жақсаруы 2-ші топта байқалды (16,3%).

4-кестеде АО және АП түрлі үйлесімділіктерін қабылдау аясында КОҚ азаю серпіні көрсетілген. КОҚ азаюы консервативтік терапияның барлық үйлесімділіктерінде барлық топтарда болғандығы көрінеді. 1-ші топтағы терапия аясында (ДРО) 2-ші типтес ҚД-не байланысты көз торының өзгеруі анықталмаған КОҚ шынайы азаюын атап кеткен жөн (р<0.05). 

1-сурет. К. емделушінің АО + 240 АП консервативтік терапиядан  бұрын (I, а — L1TC; I, б — сызықтық скан) және кейін (II, а — КОҚ серпіні; 11,6 — UTC; II ОКТ деректері,  в — сызықтық скан).

ОКТ алынған нәтижелері 2-ші типтес ҚД және ДРО бар 2-ші типтес ҚД кезінде терапияның профилактикалық курстарының оң әсері кезіндегі морфологиялық клиникаалды өзгерістері туралы растайды.

Барлық топтардағы СМ көрсеткіштері оң серпінге ие болды: АО + 120 АП және АО + 240 АП курстарынан соң СМ 1-ші топтағы норма мәніне және 2-ші топтағы норма мәніне дейін жоғарылады, бұл ДР (ДРО және ДР1) клиникаалды және бастапқы сатылар кезінде макулалы аймақ қызметінің қалпына келуі дәлелдейді. Емдеу алдында СМ ең төмен көрсеткіштері көз торының орталық аймағының үйлескен патологиясы бар топтарда болды, сондықтан да СМ көрсеткіштері артса да, 5-ші және 6-шы топтарда консервативті терапияның кез келген курстарының аясында шынайы емес болды (р>0,05). 4-ші топта АО мен АП екі еселенген дозасын қабылдау кезінде СМ шынайы жоғарылауын атап кеткен жөн (р<0,05), бұл 2-ші типтес ҚД аясында ЖМБ «құрғақ» нысаны бар емделушілерде консервативті терапия тиімділігі туралы дәлелдейді.

І-ші клиникалық мысал. Емделуші К, 67 жас, диагнозы — 2-ші типтес ҚД (7 жыл ішінде), ДР1, ДМ (3-топ), HbA|c(; — 7,2%. ОКТ мәліметтері бойынша fovea centralis КОҚ — 295 мкм, сызықтық сканда қатты экссудаттар анықталды. АО және 240 мг АП курсынан соң, ОКТ мәліметтері бойынша fovea centralis КОҚ 11 мкм-ге азайды (1-сурет).

2-ші клиникалық мысал. Емделуші Л., 65 жас, диагнозы — 2-ші типтес ҚД (9 жыл ішінде), ДР1 (2-ші топ), НА)С — 7,1%. Емдеуден бұрын фундусми- кропериметрия жүргізген кезде СМ 24,6 дБ-ге дейін төмендеуі анықталды (СМ күмән тудыратын). АО + 240 АП консервативтік терапия курсынан соң, СМ 26,8 дБ-ге тең болып, нормаға дейін артты (2-сурет).

3-ші клиникалық мысал. Емделуші М., 70 жас, диагнозы — 2-ші типтес ҚД (12 жыл ішінде), ДР1 (5-ші топ), «құрғақ» нысандағы ЖМБ (AREDS 2), НЬА|С — 6,2%. Емдеу алдында фундусмикропериметрия нәтижелері бойынша СМ қалыпты мәннен төмен болды — 20,3 дБ. АО + 240 АП курсынан соң, 21,7 дБ-ге дейін артты, алайда, қалыпсыз аймақта қалды (3-сурет).

4-ші клиникалық мысал. Емделуші Ж., 63 жас, 2-ші типтес ҚД (3 жыл ішінде), ДР1, ДМ. Глюкоза аш қарынға — 6,0 ммоль/л, HbAlc — 6,2%. Емдеу алдында сол жақ көздің МТКК 0,7-ні құрады (түзетілмейді); алдындағы биомикроскопиялық қиық жас нормасының шегінде; көз түбіндегі офтальмоскопия кезінде — КЖД ақ қызғылт, шекаралары айқын, күретамырлар склерозданған, тамырлар біраз қанға толы, Sallus I—И; макулалы аймақта аваскулярлық аймақтың кеңеюі, көптеген микроаневризмалар, қан кетулер, дара қатты экссудаттар, парамакулалы және тамырлардың бойымен — көптеген микроаневризмалар және түрлі өлшемдегі қан кетулер байқалды. ОКТ нәтижелері бойынша fovea centralis көз торының қалыңдығы 261 мкм-ді құрады; флюоресцентті ангиография (ФАГ) мәліметтері бойынша — диабеттік-гипертониялық ангиоретинопатия белгілері, Sallus 1—11; fovea centralis айналасында және көз түбінің бойымен ұсақ геморрагиялар; тамырлардың бойымен және fovea centralis айналасында олардан кеш сатыларға өтуімен, микроаневризмалар. Фундусмикропериметрияны жүргізген кезде СМ төмендеуі анықталды, орташа мәні 26—36 дБ нормасында 19,7 дБ-ді құрады, бекітілуі тұрақты (4-сурет). АО + 240 АП консервативтік терапиясы курсын қабылдаудан кейін 1 айдан соң, сол жақ көздің МТКК 0,8-ге дейін жоғарылауы (түзетілмейді), геморрагиялар саны мен көлемінің азаюы, орталық шұңқырда КОҚ – 25 мкм-ге азаюы (ОКТ мәліметтері бойынша) байқалды; фундусми кропериметрия мәліметтері бойынша СМ орташа есеппен 26,9 дБ-ге дейін жоғарылауы байқалады.

ТҮПНҰСҚА МАҚАЛАЛАР

2-сурет. АО + 240 АП консервативті терапия курсының алдында (І) және кейін (II) емделуші Л фундусмикропериметрия деректері.
а —СМ картасы: б — СМ орташа шегі; в — СМ шекті жиіліктерінің гистограммасы.

3-сурет. АО + 240 АП консервативті терапия курсының алдында (І) және кейін (II) емделуші М фундусмикропериметрия деректері.
а —СМ картасы: б — СМ орташа шегі; в — СМ шекті жиіліктерінің гистограммасы.

Жады мен назарды жақсартады 

  • Көз көргіштігін арттырады

Миды  табиғи  қолдау

4-сурет. Емделуші Ж. емдеуден бұрынғы деректері.

I — көз түбінің фототіркелуі (Nidek-NM 100); II — ОК-томограмма (RTVue-lOO): II, а — ОКТ II картасы, б — сызықтық скан; III, а және III, б — ФАГ; IV — фуклусмикропериметрия (MAIA); а — СМ картасы; б — бекітілу тұрақтылығы; а — СМ шекті жиіліктерінің гистограммасы.

Қорытындылар

Көз түбінде (ДРО) диабеттік өзгерістері болмаған кезде, «құрғақ» нысанды ЖМБ-мен үйлестікте ДР кезінде (AREDS1) 2-ші типтес ҚД-не шалдыққан емделушілерде көз торының жарыққа сезімталдығын ерте анықтау, сонымен қатар, превентивті антиоксидантты және ангиопротекторлық терапияның тиімділігін (СМ, р<0.05) бағалау үшін  фундус- микропериметрияның диагностикалық маңыздылығы көрсетілген.

ДР клиникаалды және ерте белгілерін (ДРО, ДР1) алдын алу және емдеуде 2-ші типтес қант диабеті кезінде, сондай-ақ, ДР мен «құрғақ» нысанды ЖМБ үйлестірген кезде (AREDS 1—3) дәрі-дәрмекпен (антиоксидантты және ангиопротекторлық) емдеудің тиімділігі белгіленген, бұл көру қызметінің шынайы оң серпінімен (МТКК, р<0,05), көз торы қалыңдығының морфологиялық азаюымен (КОҚ, р<0,05), макуланың жарыққа сезімталдығының артуымен (СМ,р<0,05) расталған.

АО + 240 АП үйлесімінің ең көп терапевтік тиімділікке ие екендігі расталған.

Оны қабылдау аясында ДРО бар емделушілерден басқа, барлық емделушілерде МТКК шынайы жоғарылауы болды (р<0,05); ДРО, ДР1, ДР1 +ДМ, ДР1бар, ДМ-сыз + ЖМБ «құрғақ» нысаны (AREDS 1—3) кезінде КОҚ шынайы азаюы (р<0,05); ДРО, ДР1, ДР1 + ДМ, ДР-сыз ЖМБ бар емделушілерде СМ шынайы жоғарылауы (р<0,05).

Екі препаратты бір уақытта қабылдау ұсынылған: ДР (ДРО, ДР1) бар емделушілерде және 2-ші типтес ҚД кезінде ДР және ЖМБ «құрғақ» нысаны үйлескен патологиясы бар емделушілердің (AREDS 1 —3) Витрум Вижн Форте (ВВ) күніне екі мәрте 1 таблеткадан және 60 мг Витрум Мемориді (ВМ) күніне екі мәрте 2 таблеткадан 3 ай ішінде.

Мүдделер қақтығысы жоқ.
Авторлардың қатысуы:
Зерттеу тұжырымдамасы мен дизайны: Л.М., И.В.
Материалды жинақтау және өңдеу: И.В.
Статистикалық өңдеу: Л.М.
Мәтінді жазу: И.В., И.А., Л.М.
Редакциялау: Л.М., И.В., И.А.

ӘДЕБИЕТ                                                                                     ОФТАЛЬМОЛОГИЯ ЖАРШЫСЫ 3, 20I5