2-ші типтес қант диабеті бар непролиферативті диабеттік ретинопатиясы бар емделушілерге антиоксидантты терапияны қолдану нәтижелері

И.Б. АЛЕКСЕЕВ, И.В. ВОРОБЬЕВА, Л.Г. МИХАЛЕВА, Д.Н. ГИГИНЕИШВИЛИ, Д.А. МЕРКУШЕНКОВА

Ресей Федерациясы, Ресей Денсаулық сақтау министрлігінің ЖБРМА ҚЖБ МББМ офтальмология кафедрасы, Мамоново тұйық к-сі, 7-үй, 123001 Мәскеу, Ресей Федерациясы

Қант диабеті (ҚД) нәтижесі көру қабілетін толықтай жоғалту бола алатын, диабеттік ретинопатияны қоса есептегенде, өзінің тамырлы асқынуларымен қауіпті. Оптикалық когерентті томография секілді заманауи диагностикалық әдістер ДР сатысын нақты және объективті түрде анықтауға мүмкіндік береді, бұл өз кезегінде сырқаттың бұдан әрі күшеюіне кедергі келтіретін емдеу алгоритмін анықтауға мүмкіндік береді. Аталған зерттеу 2-ші типтес ҚД кезінде непролиферативті ДР-на шалдыққан емделушілерді емдеудің бастапқы кезеңі ретінде тотықтырғыш күйзелістің болуымен патогенетикалық жағынан негізделген, антиоксидантты терапияны (Витрум Вижн Форте және Витрум Мемори препараттары) қолдану тиімділігін зерттеуге арналған.

Негізгі сөздер: диабеттік ретинопатия, тотықтырғыш күйзеліс, антиоксиданттар, Витрум Вижн Форте, Витрум Мемори.

Results of antioxidant therapy for non-proliferative diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus

I.B. ALEKSEEV, I.V. VOROB’EVA, L.G. MIKHALEVA, D.N. GIGINEISHVILI, D.A. MERKUSHENKOVA

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ophthalmology department, Mamonovskiy pereulok 7, 123001, Moscow, Russian Federation

Diabetes mellitus is associated with dangerous vascular complications, including diabetic retinopathy (DR), which can lead to complete visionloss. Modern diagnostic methods, such as optical coherent tomography, help accurately and objectively verify the stage of DR, thus providing an opportunity to choose a treatment algorithm able to prevent further progression of the disease. The aim of the study was to investigate the efficacy of antioxidant therapy (Vitrum Vision Forte and Vitrum Memory) as the initial phase of treatment of non-proliferative DR in type 2 diabetes, what is pathogenically reasonable due to involved oxidative stress.

Key words: diabetic retinopathy, oxidative stress, antioxidants, Vitrum Vision Forte, Vitrum Memory.

Диабеттік ретинопатия (ДР) әлемде зағиптықтың негізгі себептерінің бірі болып табылады. 2-ші типтес қант диабетіне (ҚД2)  шалдыққан науқастарда ДР диагнозды анықтаған соң, орташа есеппен 3-5 жылдан соң, пайда болады, 15 жылдан кейін науқастардың 2%-ы зағип болады [4]. Қазіргі уақытта ҚД2 микротамырлы асқынулардың, соның ішінде, ДР пайда болуындағы негізгі рөлді ұзақ уақыт қолданыстағы гипергликемия кезінде (1-сурет) [1, 2] бірқатар үдерістердің себебі болып табылатын (нәруыздардың ферментті емес көбеюі, полиолалы жолдың белсенділігі, С протеинкиназасының белсенділігі) және ҚД2 шалдыққан науқастарда көрудің жоғалуына әкеп соғатын, көз торының келесі гипоксиясымен, өсу факторларының шығарылуымен және соңғы нәтижесінде патологиялық ангиогенездің белсенділігімен эндотелий әрекетсіздігінің [1] пайда болуына итермелейтін, антиоксидантты қорғаныс факторларының бір уақытта төмендеуімен, бос радикалдардың жоғарылатылған түзілуімен сипатталатын тотықтырғыш күйзеліске арнайды.

Тотықтырғыш күйзеліске қарсы әрекет ететін, көз торының антиоксидантты жүйесі мыналарды қамтитын, заттардың бірнеше топтарымен келтірілген: 

© Авторлар ұжымы, 2013

  • ферментті емес жүйелер —А, С және Е д (α-токоферол), глутатион;
  • ферментті жүйелер — супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионредуктаза және глутатионперок- сидаза;
  • басқа антиоксиданттар — α-жөке қышқылы, аралас каротиноидтар, коэнзим Q10, биофлавоноидтар, антиоксидантты микроэлементтер (мыс, мырыш, марганец, селен);
  • қосымша факторлар (фолий қышқылы, В1, B2, В6, В12 дәрумендері) [7].

1-суретте ҚД2 тамырлы асқынуларының патогенезі сызбаларының бірі келтірілген.

«Юнифарм» (АҚШ) өндірген Витрум  Вижн Форте препараты құрамына келесідей белсенді заттар кіретін дәрілік зат болып табылады: лютеин (6 мг), зеаксантин (0,5 мг); дәрумендер: С (60 мг), Е (10 мг), В2 и А; микроэлементтер: мырыш және селен; сондай-ақ, рутин мен қаражидек сығындысы.

Хат-хабар үшін:

Ирина Витальевна Воробьева —мед. ғыл. канд., каф. доц. e-mail: irina.docent2000@mail.ru

1-сурет. Гипергликемияның зақымдаушы әрекетінің механизмі [1].

Гипергликемия, С протеинкиназасын белсендіру, КПГ түзілуі, Глюкозаның тотығуы, Полиол жолын белсендіру, Оксидативті үдерісті арттыру, Эндотелий әрекетсіздігі

Лютеин мен зеаксантин — антиоксиданттар секілді әрекет ететін, көрінетін жарықтың жарыққа уытты қысқа толқынды шоғырының сүзілуін іске асыратын және хроматикалық аберрацияның әсерін төмендететін каротиноидтар. Сарысуда лютеин мен зеаксантин шоғырлануының дені сау адамдарға қарағанда, непролиферативті ДР бар емделушілерде едәуір төмен екендігі расталған [6].

Е дәрумені (α-токоферол) — жасуша жарғағының негізгі құрылымдық элементтері болып табылатын көп қанықпаған майлы қышқылдарды қорғайтын басты табиғи майда еритін  антиоксидант. С дәрумені (аскорбин қышқылы) — плазмадағы маңызды гидрофилді антиоксиданттардың бірі және Е дәруменімен синергисті түрде әрекет етеді. ҚД2 шалдыққан науқастарда плазмада С және Е дәрумендерінің шоғырлануы төмен екендігі расталған [8]. Жануарларға жүргізілген эксперименттер бұл дәрумендердің қазіргі уақытта көз торының неотамырлану үдерісінде басты рөлге ие, тамыр эндотелийлерінің өсу факторының (VEGF)   түзілуін төмендетуге қабілетті екендігін көрсетті [9].

Витрум Вижн Форте препаратында  лютеин, зеаксантин, Е және С дәрумендерінің  құрамы бос радикалдармен және тотықтырғыш күйзеліспен күресуге арналған клиникалық зерттеулермен дәлелденген, оңтайлы тиімді дозаларға сәйкес келеді. Препарат айқын антиоксидантты ерекшеліктерге ие, метаболизмдік әрекет етеді, көз қылтамырларын нығайтады және көру қызметін жоғарылату, көз торы тамырларының өткізгіштігін төмендету үшін ДР-на шалдыққан науқастарда қолданылуы мүмкін.

Зерттеулерде ДР бастапқы сатыларын емдеу кезінде гинкго билоба сығындысы бар препараттарды қолдану тиімділігі бірнеше мәрте расталды [4, 5].

«Юнифарм» (АҚШ) өндірген Витрум Мемори бір таблеткасының құрамында 60 мг мөлшеріндегі стандартталған гинкго билоба сығындысы бар фитопрепаратты құрайды, бұл оны күніне 2 мәрте қабылдауға және науқастардың емдеуге берілуін арттыруға мүмкіндік береді. Гинкго билобаның фармакологиялық ерекшеліктері құрамына кіретін  флавоноидтарға және терпенлактоналарға байланысты. Сығынды құрамдастары микроайналым арнасының жағдайына, күретамыр және көктамыр қанағымының көрсеткіштеріне оң әсерін тигізеді, метаболизмдік көрсеткіштерді жақсартады, тотықтырғыш күйзеліс белгілерін азайтады. Бұл оның көздің ишемиялық зақымдануы, соның ішінде, ДР шалдыққан емделушілерде қолданылуына негіз болады.

Жұмыстың мақсаты — Витрум Вижн Форте және Витрум Мемори препараттарын қабылдау алдында және кейін ҚД2 кезінде непролиферативті ДР-на шалдыққан науқастардың көз түбіндегі клиникалық атқарымды параметрлерді және морфологиялық өзгерістерді салыстырмалы түрде зерттеу.

Материалдар мен әдістер

Зерттеудің негізгі тобына ҚД2 кезінде ДР-ға шалдыққан 42 емделуші (82 көз) енді. Бақылау тобын 15 дені сау емделуші (30 көз) және ДР-сыз ҚД2-не шалдыққан 15 емделуші (30 көз) құрады.

Офтальмологиялық тексеру Мәскеу ДД ОКА  МБДМ емхана бөлімшесінің негізінде Ресей Денсаулық сақтау министрлігі КБРМА ҚКБ МБЖМ офтальмология кафедрасында жүргізілді.

Негізгі топқа  27 (64,3%) әйел және  15 (35,7%) ер адам енді, орташа жасы 64,4±1,2 жасты құрады. 5 жылға дейін ҚД2 сырқаттану ұзақтығы науқастардың 8-нде (19%), 6-10 жыл — 20-нда (47,7%), 11-15 жыл – 6-нда (14,3%), 15 жылдан астам – 8-нде (19%) анықталды. Глюкоза деңгейі аш қарынға орташа есеппен 6,9±0,2 ммоль/л, глюкозаланған гемоглобин деңгейі (HbА)  — 7,2±0,3%-ды құрады.

Науқастардың барлығында ауырлығы E. Kohner и M. Porta жіктелімі бойынша бағаланған ДР анықталды: ДРI (непролиферативті ДР) 42 (100%) емделушіде анықталды.

Стандартты офтальмологиялық тексеруден басқа (жоғары деңгейлі көз көргіштігін алғанға дейін оңтайлы түзетуі бар жалпылай мақұлданған әдістеме бойынша визометрия; Маклаковтың аппланациялық тонометрінің көмегімен (жүк салмағы 10 г) стандартты әдістеме бойынша көз іші қысымын (КІҚ) өлшеу; Flash-test аспабының көмегімен жылтылдау бірігуінің сыни жиілігін (ЖБСЖ) анықтау), емделушілердің барлығына сондай-ақ, мыналар жүргізілді: Nidek- NM1000 («Nidek», Жапония) фундус-камерасының көмегімен көз түбін фототіркеу және RTVue-100 («OptoVue», АҚШ) томографының көмегімен оптикалық когерентті томография (ОКТ).

ОКТ пайдалану бұдан әрі күшеюін тоқтату және көру қабілетін жоғалту тәуекелін төмендету мүмкін болған кезде, әлі субклиникалық сатыларда көз торындағы кішігірім өзгерістерді анықтауға мүмкіндік береді. ОКТ басқа да диагностикалық әдістердің айырудан 10 есе артық жоғарғы айыру қабілеттілігінің арқасында, көз торын оның қабаттарының морфологиялық деңгейінде зерттеуге мүмкіндік береді.

Негізгі топтың барлық науқастары 3 ай ішінде күніне 2 рет 1 таблеткадан Витрум Вижн Форте және  Витрум Меморимен үйлесімділікте күніне 2 рет 1 таблеткадан (60 мг) препараттарды қабылдады.

Нәтижелері мен талқылау

Біз барлық науқастарда максималды түзетпеленген көз көргіштігін (МТКК), ЖБСЖ, КІҚ, көздің алдыңғы және артқы қиығының биомикроскопиясы, барлығына ОКТ жүргізілді.

Кестеден көрініп тұрғандай, емдеу алдында МТКК орташа есеппен 0,7±0,03-ті құрады және ДР-сыз ҚД2-не шалдыққан науқастарға (0,8±0,01; р<0,05) және дені сау адамдарға (0,9±0,01; р<0,01) қарағанда, шынайы төмен болды. Витрум Вижн Форте және Витрум Мемори препараттарымен антиоксидантты терапияны өткізген соң, МТКК негізгі топтың барлық емделушілерінде емдеу алдында 0,7±0,03-тен

емдеуден соң 0,8±0,02-ге дейін артты, бұл статистикалық жағынан маңызды болып табылады (р<0,05; кестені қараңыз; 2-сурет).  КІҚ (мм сын.бағ.) және ЖБСЖ (Гц) көрсеткіштері негізгі және бақылау топтарында ерекшеленген жоқ және емдеу алдында және кейін өзгерістерге ұшыраған жоқ.

Офтальмоскопия кезінде көру жүйкесінің дискісі (КЖД) 82 көзде (100%) ақ қызғылт реңкті болды тамыр шоғы КЖД орталығында 82 көзде (100%) орналасты. Күретамыр-көктамырлық ара қатынасы орташа есеппен 0,5±0,04-ті құрады. Тамыр аркадаларының бойымен микроаневризмалар 48 көзде (58,5%) анықталды. Макулалы және парамакулалы аймақтардағы қатты экссудаттар 36 көзде (44%) байқалды, олардың арасында макула айналасындағы сақина түріндегі сипаттас орналасуды 3 көзде (3,6%) байқады. Нүктелік геморрагиялар 34 көзде (41,4%) байқалды.

Клиникалық мысал. 66 жастағы науқас Р.  15 жыл ішінде 

   өтем сатысындағы ҚД2-нен зардап шегіп келеді.Аш қарынға глюкоза — 7,0 ммоль/л, HbA1c — 8,5%. Оң жақ көздің МТКК емдеу алдында 0,5-ті құрады; биомикроскопиялық жағынан алдыңғы қиық жас қалпының шегінде; көз түбінің офтальмоскопиясы кезінде КЖД ақ қызғылт, шекаралары айқын, күретамырлары склерозданған, көктамырлар біраз толықсыған, макулалы аймақта дара микроаневризмалар,  қатты экссудаттар анықталды.

2-сурет. Емдеу алдында және кейін МТКК серпіні.

p≤0,05: # — емдеу алдындағы көрсеткіштермен салыстырғанда, * — дені сау адамдардағы көрсеткіштермен салыстырғанда.

Антиоксидантты терапия аясында тоғыз нүктеде МТКК, ЖБСЖ, КІҚ және көз торы қалыңдығының серпіні (M±m)

КөрсеткішБақылау тобыОсновная группа
дені сау ДР-сыз ҚД2 науқастар емдеу алдындаемдеуден соң
МТКК0,9±0,01 0,8±0,01*0,7±0,03+0,8±0,02×
ЖБСЖ39,5±0,3 39,1±0,738,9±0,338,8±0,3
КІҚ18,1±02 18,2±0,418,3±0,318,4±0,4

ОКТ мәліметтері бойынша көз торының қалыңдығы, мкм

Fovea centralis250,43±2,51 247,81±4,12274,0±7,1263,3±5,7×
Parafovea (3 мм)260,68±3,36 283,19±5,09*306,2±4,5+304,5±5,0

272,00±2,92 282,53±10,1*314,0±6,2+307,0±5,6×

270,06±2,95 298,84±2,38*307,8±5,7+301,0±5,0

274,50±2,30 289,22±3,32*303,7±4,9+301,0±5,4
Perifovea (5 мм)280,9±1,92 256,84±4,73*283,0±4,6+275,5±7,1

287,9±1,37 270,25±5,16*293,2±5,5+281,7±5,6×

286,00±1,17 275,69±3,37286,8±5,2+284,0±5,8

284,87±1,68 247,00±3,35*265,5±4,6+270,0±6,8

Ескертпе. p<0,05: * — дені сау адамдармен салыстырғанда, + — бақылау тобымен салыстырғанда, × — емдеу алдындағы көрсеткіштермен салыстырғанда.

3-сурет. Фототіркеу мәліметтері (Nidek-NM1000), ОКТ (RTVue-100).

а — емдеу алдында, б — емдеуден соң.

4-сурет. ОКТ мәліметтері бойынша макулалы аймақта антиоксидантты терапия алдында және кейін көз торының қалыңдығы (RTVue-100).

# — p≤0,05, емдеу алдындағы көрсеткіштермен салыстыру.

5-сурет. Емделуші К., 64 жас. DS: СД2 (29 жас), орташа ауырлық дәрежесі, өтем сатысы, ДРI. Оң жақ көздің МТКК — 0,75.

Фототіркеу (Nidek-NM1000), ОКТ (RTVue-100) мәліметтері келтірілген: а — емдеу алдында; б — емдеуден кейін.

Клиникалық суреті ДРI сәйкес келеді. ОКТ жүргізген кезде fovea centralis көз торының қалыңдығы 219 мкм-ді құрады. 3 ай ішіндегі антиоксидантты терапия курсының аясында МТКК-нің 0,6-ға дейін артуы байқалды, ал көз торының қалыңдығы ОКТ мәліметтері бойынша тоғыз аймақтың ішінен сегізінде, орталық шұңқырда 212 мкм-ге дейін азайды (3,2%) (3-сурет).

Бақылау тобындағы тоғыз аймақта көз торының қалыңдығын зерттеу орталық шұңқырдан басқа барлық аймақтарда ДР-сыз ҚД2-ге шалдыққан науқастарда дені сау адамдардан шынайы айырмашылықтарды анықтады (р<0,05). Негізгі топта емдеу алдында көз торының қалыңдығы ДР-сыз ҚД2-ге шалдыққан науқастарда және дені сау адамдарда шынайы түрде артық болды (р<0,05). Витрум Вижн Форте және Витрум Мемори препараттарымен жүргізілген антиоксидантты терапияның 3 айлық курсынан соң, негізгі топтағы салыстырмалы талдау көз торы қалыңдығының ОКТ мәліметтері бойынша тоғыз аймақтың ішінен сегізінде азайғандығын көрсетті, ал орталық шұңқырды (fovea centralis) қоса есептегенде, үшеуінде – статистикалық жағынан маңызды, мұнда көз торының қалыңдығы емдеу алдында 274,0±7,1-ді, ал емдеуден соң,  263,3±5,7 мкм-ді құрады (р<0,05; кестені; 4-суретті қараңыз).

Витрум Вижн Форте және Витрум Мемори препараттарымен антиоксидантты терапияны өткізген соң, оң жақ көздегі көз торының қалыңдығы түрлі аймкақта 2-ден 10 мкм-ге дейін, ал орталық шұңқырда – 8 мкм-ге азайды, көздің көргіштігі 0,9-ға дейін артты (5-сурет).

Негізгі топта МТКК мен қалыңдығы орташа көз торының арасындағы корреляциялық талдау емдеу алдындағы шынайы қайта байланыстың (r=–0,32; р<0,01), сондай-ақ, антиоксидантты терапияны өткізген соң, күші әлсіз шынайы қайта байланыстың (r=–0,2; р<0,01) барын көрсетті (6-сурет).

6-сурет. Негізгі топта емдеу алдында және одан кейін МТКК мен көз торының қалыңдығы арасындағы корреляция.

Терапевтік курс бойы Витрум Вижн Форте және Витрум Меморидің бірде-бір жанама әсерлер жағдайы анықталған жоқ.

Қорытынды 

ДРI бар ҚД2 науқастанғандарда МТКК шынайы төмен, ал көз торының қалыңдығы дені сау адамдар мен ДР-сыз ҚД науқастанған адамдарға қарағанда, жоғары болды (р<0,05). Витрум Вижн Форте және Витрум Мемори препараттарымен антиоксидантты терапия жүргізу аясында МТКК статистикалық маңызды жоғарылауы (р<0,05) және барлық аймақтарда, статистикалық жағынан маңызды үшеуінде, соның ішінде, орталық шұңқырда көз торы қалыңдығының азаюы болды (р<0,05). Емделушінің ешбіреуінде ешқандай жанама әсер анықталған жоқ.

Жүргізілген зерттеу ҚД2 кезінде непролиферативті ДР-ға шалдыққан емделушілерде көз көргіштігінің жоғарылауын ғана емес, сондай-ақ, Витрум Вижн Форте мен Витрум Мемори екі препаратының қисындасуын қолдану аясында көз торы қалыңдығының азаюын да растады, бұл осы препараттарды жылына 2 мәрте профилактикалық және емдеу курстарын өткізу үшін ұсынуға мүмкіндік береді: Витрум Вижн Форте күніне 2 мәрте 1 таблеткадан 3 ай ішінде кейіннен көз торының лазеркоагуляциясын орындау туралы мәселені шешумен, 3 ай ішінде күніне 2 мәрте 1 таблеткадан Витрум Мемориді бір мезетте қабылдаумен үйлесімділікте.

ДР диагностикалау, күшеюінің алдын алу үшін ҚД2-мен науқастанғандардың диспансерлеуі, ОКТ-бақылаумен көз түбінің фототіркеуі және патогенетикалық жағынан бағытталған антиоксидантты препараттарды тағайындау қажет.

ӘДЕБИЕТ

  1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2-го типа. Проблемы и решения. М: ГЕОТАР-Медиа 2012; 183—202.
  2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. М: Миа 2011; 59—81.
  3. Информационный бюллетень ВОЗ, сентябрь 2012; 312.
  4. Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Строков И.А., Яровая Г.А. Совре- менная антиоксидантная терапия диабетической ретинопатии. Клин офтальмол 2006; 7: 1: 36—37.
  5. Шилкин Г.А., Колединцев М.Н., Верзин Р.А., Юханова О.А. Применение препарата Танакан в комплексном лечении диабетической ретинопа- тии. Клин офтальмол 2007; 8: 3: 103—106.
  1. Bo-Jie Hu, Ya-Nan Hu, Song Lin, Wen-Jiang Ma, Xiao-Rong Li. Application of lutein and zeaxanthin in nonproliferative diabetic retinopathy. Int J Oph- thalmol Press 2011; 4: 3: 303—306.
  2. Duh E.J. Diabetic retinopathy. USA: Human Press 2008; 353—375.
  3. Niedowicz D.M., Daleke D.L. The role of oxidative stress in diabetic compli- cations. Cell Вiochem Biophys 2005; 43: 289—330.
  4. Hsu C.C., Yin M.C., Tian R. Ascorbic acid and uric acid suppress glucose- induced fibronectin and vascular endothelial growth factor production in human endothelial cells. J Diabetes Complications 2005; 19: 2: 96—100.

2013 жылғы 17 шілдеде келіп түсті